Tình trạng lập hồ sơ chứng từ khống để thanh toán BHYT: Nhân viên cơ sở y tế sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc lấy mã thẻ của người bệnh BHYT đã đến khám trước đó để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT; móc nối với đối tượng “cò” lập hồ sơ bệnh án khống cho người tham gia bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi bảo hiểm nhân thọ, vừa trục lợi quỹ BHYT. Thống kê, thanh toán dịch vụ kỹ thuật (DVKT) không đúng quy định, áp sai giá DVKT được phê duyệt; tách DVKT để thanh toán; thanh toán DVKT được thực hiện không bảo đảm điều kiện theo quy định về thời gian, nhân lực, phạm vi hoạt động chuyên môn; thanh toán DVKT được chỉ định không phù hợp tình trạng bệnh; thanh toán chi phí tiền giường nội trú nhưng thực tế bệnh nhân không nằm viện, thanh toán trùng ngày điều trị nội trú giữa các cơ sở KCB. Thống kê đề nghị thanh toán nhiều hơn số lượng thuốc thực tế sử dụng; đưa vào kế hoạch đấu thầu thuốc hàm lượng ít phổ biến, giá cao; chỉ định sử dụng chủ yếu các thuốc có hàm lượng ít phổ biến, giá cao; ưu tiên lựa chọn chỉ định sử dụng và thanh toán thuốc cùng hoạt chất, cùng tác dụng nhưng có giá cao hơn gây gia tăng chi phí bất hợp lý; sử dụng thuốc không phù hợp chẩn đoán bệnh...;

Thanh toán riêng các chi phí vật tư y tế (VTYT) đã kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật; không thực hiện đấu thầu, cung ứng VTYT theo quy định để người bệnh phải tự mua; số lượng và chi phí VTYT sử dụng cho DVKT sử dụng không tương ứng với số lượng DVKT được thanh toán...; Tổ chức thu gom người có thẻ BHYT  cung ứng dịch vụ y tế không cần thiết, gây lãng phí quỹ BHYT; người bệnh mượn thẻ BHYT của người khác để đi KCB; sử dụng thẻ BHYT đi KCB nhiều lần để lấy thuốc sử dụng không vì mục đích điều trị cho bản thân…

Để đẩy mạnh công tác phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Thuận thường xuyên nắm bắt tình hình và phối hợp sở, ban, ngành có liên quan để kịp thời thông tin nhằm ngăn chặn tình trạng lạm dụng quỹ BHYT; tăng cường phối hợp cơ quan điều tra để kịp thời xử lý các hành vi vi phạm. Tuy nhiên, nếu phát hiện các hành vi nói trên, BHXH chỉ dừng lại ở hướng xử lý là thu hồi, hoặc kiến nghị các cơ quan chức năng có thẩm quyền. Các giải pháp ngành BHXH triển khai mới chỉ mang tính tình thế, chưa thực sự có công cụ đủ mạnh để chủ động phòng ngừa, ngăn chặn và răn đe các tổ chức, cá nhân có hành vi lạm dụng, trục lợi.

Để ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, Sở Y tế phải chấn chỉnh các cơ sở KCB trên địa bàn, thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 09/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế. Kịp thời phát hiện và xử lý các trường hợp mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB;  kiểm tra lịch sử KCB của người bệnh để phát hiện các trường hợp KCB nhiều lần trong thời gian ngắn nhằm mục đích trục lợi.  Sở Y tế chỉ đạo thanh tra ngành y tế tăng cường phối hợp cơ quan BHXH tiến hành thanh tra, kiểm tra việc tổ chức thực hiện công tác KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT. Đồng thời, Sở Y tế phối hợp BHXH tỉnh xem xét, kịp thời tạm dừng hoặc chấm dứt hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở KCB BHYT  được xác định là có hành vi vi phạm do gian lận quỹ BHYT.

 Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh chỉ đạo Sở Y tế, các cơ quan quản lý Nhà nước có liên quan tăng cường kiểm tra, giám sát các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh trong việc chấp hành pháp luật về BHYT. Cùng với đó, chỉ đạo các sở, ban, ngành phối hợp BHXH tỉnh đẩy mạnh công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật về BHXH, BHYT./.