Một trong những quy định thay đổi cốt lõi của Nghị định 146/2018/NĐ-CP so với trước đó là xác định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh (KCB), bảo hiểm y tế (BHYT) trong phương thức thanh toán theo giá dịch vụ y tế đối với từng cơ sở KCB. Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT một năm được xác lập bởi công thức tính cụ thể, trong đó tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề được dùng làm nền, với các yếu tố phát sinh tăng, giảm chi phí KCB, đó là: T2022 = [T2021 x k] thuốc, hóa chất + [T2021 x k]VTYT + [T2021] máu, chế phẩm máu + [T2021] DVKT + Cn.

Phẫu thuật Phaco

Cn là 9 yếu tố phát sinh làm tăng hoặc giảm chi phí, bao gồm: Áp dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) mới; bổ sung thuốc mới; bổ sung vật tư y tế (VTYT) mới; áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện (BV); thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở KCB theo quyết định của cấp có thẩm quyền; thay đổi mô hình bệnh tật; thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT, thay đổi số lượt khám, chữa bệnh; áp dụng giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT mới. Việc đưa ra tổng mức thanh toán giúp quản lý hiệu quả chi phí khám, chữa bệnh, giảm được các chi phí phát sinh bất hợp lý như: Chỉ định DVKT  quá mức cần thiết; lựa chọn sử dụng nhiều loại thuốc biệt dược gốc, đắt tiền trong khi thuốc generic nhóm 1 vẫn đạt hiệu quả cao trong điều trị…

Công thức xác định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT hàng năm đối với các cơ sở khám, chữa bệnh đã đảm bảo tính khoa học. Dù vậy, ngành Y tế vẫn đưa ra những kiến nghị cho rằng vấn đề xác định tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT vẫn còn độ vênh nhất định so với thực tế. Trong giai đoạn 2019-2020, các cơ sở khám, chữa bệnh trên đại bàn tỉnh Bình Thuận vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là hơn 87,4 tỷ đồng. Việc vượt tổng mức thanh toán theo lý giải của các cơ sở khám, chữa bệnh có 03 nguyên nhân chính: Thông tuyến tỉnh nên chi phí điều trị nội trú tăng; áp dụng kỹ thuật mới, mô hình bệnh tật phức tạp; dịch bệnh Covid-19 khiến hoạt động điều trị ngoại trú kéo dài, điều trị nội trú nhiều bệnh nhân nặng...

Bên cạnh yếu tố khách quan, trong năm 2021, do dịch bệnh Covid-19, số lượng bệnh nhân giảm, chi phí bình quân một bệnh nhân lại tăng (do những bệnh nhân đến viện trong giai đoạn này là những bệnh nhân thực sự cần thiết, không thể trì hoãn, một số trường hợp phải kéo dài ngày điều trị do không thể ra viện do bị phong toả), nên khi tính toán chi phí phát sinh do thay đổi số lượt người khám, chữa bệnh sẽ có bất cập… thì việc chỉ định không hợp lý, lạm dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật cũng là nguyên nhân vượt tổng mức. Để xử lý những bất thường trong xác định tổng mức thanh toán năm 2021, Bộ Y tế đã đề nghị Chính phủ cho phép quyết toán theo số chi đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) giám định mà không áp dụng tổng mức thanh toán. Trong khi chờ hướng dẫn của Chính phủ, Bộ Y tế thì BHXH Việt Nam quyết toán chi khám, chữa bệnh BHYT năm 2021 theo các quy định hiện.

Hết năm tài chính, việc quyết toán kinh phí khám, chữa bệnh BHYT đối với từng cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện theo quy định. Trong đó, phần vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong năm, sẽ không được thanh toán. Cũng theo quy định hiện hành, Quỹ BHYT thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở khám, chữa bệnh đã được thẩm định nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT được xác định theo quy định. Trường hợp địa phương vượt dự toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT hàng năm mà Thủ tướng Chính phủ giao, thì BHXH tỉnh thẩm định báo cáo BHXH Việt Nam, tổng hợp báo cáo Hội đồng quản lý (HĐQL) trình Thủ tướng Chính phủ xem xét giải quyết.

 Liên quan đến vai trò của Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh về an sinh xã hội, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 546/QĐ-TTg ngày 29/4/2022 giao chỉ tiêu thực hiện bao phủ bảo hiểm y tế giai đoạn 2022-2025 đến các tỉnh, thành phố. Vì vậy, chính quyền các cấp đều hết sức quan tâm đến tỷ lệ bao phủ BHYT trên địa bàn. Song song đó là vấn đề vừa cân đối chi phí KCB BHYT theo dự toán năm được Thủ tướng Chính phủ giao, vừa đảm bảo công tác chăm sóc sức khỏe người dân, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT theo luật định.