Hàng năm, Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bình Thuận đã chủ động phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện nghiêm quy trình KCB BHYT, nâng cao nhận thức và trách nhiệm trong việc quản lý, sử dụng nguồn dự toán chi KCB BHYT được Chính phủ giao, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế, nhất là trong việc chỉ định điều trị nội trú, chỉ định sử dụng thuốc và dịch vụ y tế; giải quyết kịp thời những khó khăn, vướng mắc của người bệnh trong quá trình KCB BHYT.

Năm 2022, trên địa bàn tỉnh, tổng số người tham gia BHYT là 1.113.146 người, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 92,52% dân số (vượt 0,02% chỉ tiêu Chính phủ giao năm). Để bảo đảm quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng với 24 cơ sở KCB BHYT. Chất lượng KCB BHYT ngày càng được cải thiện, nhiều loại thuốc mới, kỹ thuật, dịch vụ y tế hiện đại đều nhanh chóng được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận thuận lợi, bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia. Ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mãn tính. Không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền KCB, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh

Thực hiện giám định điện tử, đôn đốc các cơ sở KCB thường xuyên cập nhật thông tin giám định trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT; thực hiện giám định theo các chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống giám sát do BHXH Việt Nam thông báo; phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định, bất hợp lý… là những giải pháp đang được BHXH tỉnh quyết liệt triển khai thực hiện để kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả dự toán chi KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia. Trong đó, giám định chi phí KCB BHYT được xác định là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lý và sử dụng dự toán chi KCB BHYT minh bạch, công khai, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.

Hiện nay, Ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến Trung ương. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB được gửi lên hệ thống, đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Thông qua các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ không nằm trong quy trình kỹ thuật; kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc… Hàng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT. Trong năm 2022, toàn tỉnh có hơn 1,7 triệu lượt người KCB với tổng chi phí hơn 685,2 tỷ đồng (tỷ lệ sử dụng dự toán 91,03%).

Tuy nhiên, hiện nay một số cơ sở KCB trong tỉnh đã được đầu tư nhiều trang thiết bị kỹ thuật hiện đại, thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật để phục vụ chẩn đoán bệnh… Điều này cũng kéo theo sự gia tăng chi phí KCB BHYT. Qua thực hiện công tác giám định BHYT, tại một số cơ sở KCB vẫn còn tình trạng chỉ định bệnh nhân điều trị nội trú chưa thực sự phù hợp với tình trạng bệnh; chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chưa thực sự phù hợp với triệu chứng, tình trạng bệnh của người bệnh; chỉ định, thanh toán một số thuốc chưa đúng điều kiện thanh toán theo quy định của Bộ Y tế…

Quản lý, sử dụng hiệu quả chi phí KCB BHYT là bảo đảm quyền lợi cho người dân tham gia BHYT khi đi KCB. Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là thanh tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật BHXH, BHYT của các đơn vị, xử lý nghiêm những đơn vị cố tình lạm dụng quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Đẩy mạnh kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT. Áp dụng quy trình giám định mới theo Quyết định số 3618/QĐ- BHXH ngày 22/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đồng thời tăng cường giám định chuyên đề theo thông báo của BHXH Việt Nam; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB bất hợp lý, trái quy định…