Bệnh viện đa khoa La Gi chụp MRI cho người bệnh BHYT

Mục tiêu lớn nhất của quỹ BHYT hướng tới là đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT để tạo điều kiện tốt cho các cơ sở KCB tổ chức cung ứng dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, qua đó đảm bảo quyền lợi cho người bệnh theo đúng các quy định pháp luật. Trong những năm qua, người bệnh được hưởng các quyền lợi kịp thời khi đi KCB. Hiện dịch vụ kỹ thuật y tế khá đầy đủ, có gần 10.000 dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả, từ dịch vụ cao cấp nhất PET/CT, mổ bằng robot đến dịch vụ đơn giản như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch vụ phục hồi chức năng, đông y… Bên cạnh đó, có nhiều loại thuốc tân dược, thuốc đông y được quỹ BHYT thanh toán. Trong 9 tháng năm 2023, tỉnh Bình Thuận có 1.451.723 lượt người KCB, với số tiền 558.981 triệu đồng; tăng 243.752 lượt, với số tiền tăng 75.616 triệu đồng so với cùng kỳ năm 2022. Tỷ lệ sử dụng nguồn kinh phí là 74,3% so với dự toán chi KCB BHYTđược giao năm 2023 (đứng thứ 24/63 tỉnh trong toàn quốc).

Thực hiện liên thông dữ liệu KCB lên hệ thống giám định đạt 99,8%. Nguyên nhân số người KCB tăng là do đầu năm 2022 tình hình dịch bệnh Covid-19 vẫn còn ảnh hưởng nên người tham gia BHYT lo ngại, hạn chế đi KCB. Năm 2023, nhiều bệnh nhân sau khi mắc Covid-19 bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng hậu Covid-19 ở các nhóm bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh mãn tính dẫn đến gia tăng số lượt và chi phí KCB BHYT. Mặt khác, tình hình thời tiết thay đổi đã phát sinh các bệnh đường hô hấp, các bệnh lý truyền nhiễm như: Sốt xuất huyết, viêm phế quản, viêm phổi, các bệnh về da, bệnh tay chân miệng, bệnh đau mắt đỏ, xương khớp…gia tăng. Qua liên thông dữ liệu KCB nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ nằm trong quy trình kỹ thuật; thanh toán trùng lắp; sai phân loại phẫu thuật; thanh toán thuốc chỉ định không đúng hướng dẫn sử dụng và điều kiện thanh toán; hoặc chia nhỏ đợt điều trị, kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc... Thông qua công tác giám định điện tử kết hợp giám định tập trung theo tỷ lệ và giám định theo chuyên đề, trong 9 tháng qua, BHXH tỉnh Bình Thuận đã từ chối thanh toán và đề nghị thu hồi về quỹ BHYT hàng chục triệu đồng do cơ sở KCB BHYT thanh toán chưa đúng quy định.

Để kiểm soát chi phí KCB BHYT, bảo đảm nguồn quỹ sử dụng hiệu quả, mới đây BHXH Việt Nam ban hành Công văn số 2079/BHXH-CSYT yêu cầu cơ quan BHXH tăng cường công tác giám định BHYT trên địa bàn. Công văn nêu rõ: Việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các danh mục theo Quy trình giám định BHYT (tại Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam). Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh…nhưng thực tế người bệnh không sử dụng; không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT. Vì vậy, BHXH Việt Nam nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT. Cơ quan BHXH cần chủ động phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT giải quyết kịp thời các vướng mắc phát sinh theo thẩm quyền. Đồng thời, nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ, viên chức làm công tác giám định BHYT để đáp ứng với nhiệm vụ, bảo đảm sử dụng nguồn quỹ BHYT có hiệu quả.