Một năm đi KCB BHYT 475 lượt

Theo BHXH tỉnh Đồng Nai, trong năm 2019, có nhiều trường hợp trên địa bàn tỉnh đi KCB BHYT hàng trăm lần, trong đó số tiền quỹ BHYT chi trả cho 10 trường hợp đi khám bệnh thường xuyên điển hình nhất lên tới gần 1,2 tỷ đồng. Đáng nói, qua giám định cho thấy, các trường hợp này không phải mắc bệnh hiểm nghèo hay thực hiện phẫu thuật lớn mà chủ yếu đi khám ngoại trú để lấy thuốc và làm các dịch vụ kỹ thuật…

Phát sinh tình trạng đi khám bệnh nhiều lần trong năm

Dữ liệu thống kê cho thấy, trong năm 2019, ông L.M.H (66 tuổi, huyện Xuân Lộc) đi khám tới 475 lượt; ông N.V.D (huyện Xuân Lộc) khám 192 lượt; ông P.C.H (huyện Định Quán) khám 188 lượt; bà P.T.N.T (TP.Biên Hòa) khám 186 lượt; ông H.V.N (huyện Nhơn Trạch) khám 167 lượt; ông Đ.T.P (TP.Biên Hòa) khám 162 lượt; bà P.T.T (TP.Biên Hòa) khám 160 lượt…

Riêng với trường hợp ông L.M.H, theo xác minh, ông này đi khám nhiều là do có một vết thương hở do phẫu thuật u phổi vào năm 2018. Từ đó, hằng ngày, ông H. ra PKĐK khu vực Xuân Hưng (huyện Xuân Lộc) để thay băng, rửa vết thương và được thanh toán BHYT. Tuy nhiên, ông H. còn đi khám BHYT thường xuyên hằng tuần tại các cơ sở y tế khác; cứ mỗi lần đi ông H. lại ghé 2-3 cơ sở y tế trong và ngoài huyện Xuân Lộc để làm thêm xét nghiệm, chụp chiếu, lấy thuốc... Thậm chí, ông này còn đi khám ở PKĐK Sài Gòn Tâm Trí, PKĐK Ái Nghĩa, BVĐK Đồng Nai... Chính vì vậy, có tháng ông H. được bác sĩ cấp cho cả ngàn viên thuốc các loại.

Ông Phạm Quốc Đạt- Phó Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Đồng Nai) cho biết: Theo thống kê, trong năm 2019, ông H. đã 475 lần đi khám BHYT cho 16 loại bệnh. Do đó, quỹ BHYT đã phải chi trả tiền khám bệnh, cấp thuốc và các kỹ thuật cận lâm sàng  tới 61 triệu đồng. BHXH tỉnh Đồng Nai đã giám định lại trường hợp của ông H. và phát hiện tình trạng cấp thuốc BHYT và công khám trùng… nên đã xuất toán 2,8 triệu đồng công khám trùng và toa thuốc trùng.

Liên quan trường hợp này, một chuyên gia y tế cho rằng, ông H. có thể mang nhiều bệnh nền nhưng không phải là bệnh quá nặng bởi ông có thể tự đi xe máy đến các cơ sở KCB để khám. Vì vậy, tần suất 475 lần khám/năm là rất vô lý cả về mặt hình thức cũng như nội dung. Tiếp đến, cũng cần phải xem xét trách nhiệm của các cơ sở KCB trong thực hiện quy trình khám bệnh. Có nhiều ngày ông H. khám bệnh ở 2-3 nơi khác nhau và kéo dài liên tục qua nhiều tháng, nhiều năm nhưng vẫn “lọt sổ”, vẫn được chiếu chụp, cấp trùng hằng trăm viên thuốc. “Không biết bệnh nhân này uống thuốc như thế nào? Về bản chất, việc uống nhiều loại thuốc khác nhau hoặc các loại có cùng thành phần hoạt chất sẽ tạo ra tác dụng hết sức nguy hiểm”- chuyên gia này cảnh báo.

Bệnh “ghiền” khám bệnh

Theo người nhà ông H, nguyên nhân ông này đi khám bệnh thường xuyên là do… sợ chết nên khám hết chỗ nọ đến chỗ kia để nhằm mục đích “đối chứng kết quả”. Tuy nhiên, mỗi lần đi khám, ông H. lại được cấp thuốc và chuyện cấp thuốc trùng là không tránh khỏi.

Ông Phạm Quốc Đạt- Phó Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Đồng Nai) cho hay, qua rà soát cho thấy, không ít bệnh nhân có ảo giác về bệnh tật nên thường xuyên đi khám bệnh. Nhiều năm trước, ông Đạt đã từng theo dõi quá trình khám bệnh của một bệnh nhân tên Thảo- là công nhân tại Biên Hòa. Bệnh nhân này đi khám rất nhiều lần trong tháng và khám ở nhiều nơi. Tìm hiểu được biết bệnh nhân này sức khỏe bình thường nhưng bị hoang tưởng, thường xuyên cho rằng mình bị bệnh. Khi cơ quan BHXH mời các đơn vị chức năng đến làm việc thì bệnh nhân này né tránh và không đi khám nữa. Tuy nhiên, sau một thời gian, qua kiểm tra, cơ quan BHXH lại phát hiện người này tiếp tục đi khám bệnh trở lại…

Ông Phạm Minh Thành- Giám đốc BHXH tỉnh Đồng Nai cho rằng, chính quy định thông tuyến KCB đã khiến người dân dễ dàng tiếp cận các dịch vụ y tế dẫn đến một số người lợi dụng thông tuyến để đi KCB nhiều lần trong ngày, trong tháng tại nhiều cơ sở y tế. Có nhiều trường hợp lạm dụng bằng cách đi KCB BHYT hàng trăm lượt mỗi năm. Bên cạnh đó, một số cơ sở KCB có biểu hiện lôi kéo người dân đến cơ sở của mình khám bệnh nhằm trục lợi.

Cũng theo ông Thành, thời gian qua, có tình trạng cơ sở y tế chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng quá mức cần thiết; chỉ định thuốc chưa đúng hướng dẫn của Bộ Y tế, sử dụng thuốc chế phẩm có tỷ lệ cao; thanh toán các dịch vụ kĩ thuật cao, chỉ định X-quang chưa phù hợp, bác sĩ khám bệnh chưa đúng theo chứng chỉ hành nghề…

Trước thực trạng trên, BHXH tỉnh Đồng Nai đang phải đẩy mạnh thực hiện giám định, trong đó vừa thực hiện giám định điện tử vừa kết hợp với giám định tập trung… Trên cơ sở đó, kiên quyết từ chối thanh toán các khoản chi không đúng quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn liên quan. Được biết, chỉ riêng năm 2019, BHXH tỉnh Đồng Nai đã từ chối thanh toán gần 100 tỷ đồng.