Bệnh nhân BHYT điều trị nội trú

Theo quy định tại điểm b Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 25/2008/QH12 (gọi chung là Luật BHYT) quy định. Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước.

Ví dụ một người có thẻ BHYT thuộc đối tượng có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì: Hiện nay (trước ngày 01/01/2021), khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 60% của mức hưởng 80% đối với chi phí điều trị nội trú (tức 48% chi phí điều trị nội trú). Từ 01/01/2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của mức hưởng 80% đối với chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú). Tuy nhiên, người bệnh không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB trong trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và phần cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm tài chính.

Những trường hợp khi KCB trái tuyến được hưởng BHYT như đúng tuyến:   

Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB BHYT tại Trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi mức hưởng.

Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB theo mức hưởng quy định là không đúng tuyến, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn./.