Chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế là trụ cột của hệ thống an sinh, tác động tới mọi lĩnh vực của đời sống xã hội. Hàng năm, số tiền chi trả cho các đối tượng tham gia các loại bảo hiểm khá lớn. Song, trong quá trình tổ chức thực hiện, giải quyết và chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm y tế (BHYT) cho thấy tình trạng lạm dụng, trục lợi với nhiều hình thức, nhiều mức độ khác nhau có chiều hướng ngày càng gia tăng và diễn biến phức tạp. Tại địa bàn tỉnh Bình Thuận, thời gian qua ý thức chấp hành pháp luật về BHXH, BHYT, BHTN của một bộ phận chủ doanh nghiệp, người lao động chưa cao; người lao động thiếu trung thực trong việc khai báo tình trạng việc làm do lo sợ bị mất quyền lợi. Mặt khác, do chưa có phần mềm liên thông kết nối thông tin, dữ liệu giữa BHXH và Trung tâm Dịch vụ việc làm tỉnh để quản lý chặt chẽ người hưởng trợ cấp thất nghiệp nên không xác định được thời điểm người lao động có việc làm, hưởng lương hưu. Vì thế mà việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHTN của một số cá nhân và đơn vị sử dụng lao động vẫn liên tiếp xảy ra.

Điều đáng lưu ý là trên lĩnh vực BHYT, hiện nay, chính sách thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) đã dẫn đến việc người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh nhiều lần trong 1 ngày tại nhiều cơ sở y tế khác nhau hoặc người bệnh mượn thẻ, tẩy xóa thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế của người khác để thực hiện khám chữa bệnh vẫn xảy ra ở nhiều địa phương. Tại các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Nguyên nhân là do một bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về BHYT, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót. Từ đầu năm 2019 đến nay, tuy chưa phát hiện các vụ việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, nhưng qua hệ thống thông tin giám định BHYT đã từ chối nhiều trường hợp khám chữa bệnh không đúng quy định. Trong đó, hệ thống giám định đã từ chối tự động 10.481 hồ sơ sai với số tiền 109,34 triệu đồng do thanh toán sai quy định; từ chối 2.822 hồ sơ với số tiền 102,21 triệu đồng do sai nơi đăng ký KCB ban đầu, sai mã thẻ, chứng từ thanh toán không đúng, trùng lượt (ngoại trú trùng ngoại trú, nội trú trùng ngoại trú, nội trú trùng nội trú). Từ chối chủ động 1.133,6 triệu đồng gồm thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế… Mặt khác, qua thanh tra, kiểm tra cơ quan chức năng đã thu hồi về quỹ BHYT do cơ sở KCB thanh toán chưa đúng quy định số tiền 2.078 triệu đồng (Bệnh viện YHCT - PHCN 37,6 triệu đồng; Trung tâm Y tế Hàm Tân 246,7 triệu đồng; Trung tâm Y tế Quân dân y Phú Quý 645,7 triệu đồng; Bệnh viện đa khoa khu vực Bắc Bình Thuận 1.042 triệu đồng, Công ty TNHH Phòng khám Thiên Phú 106 triệu đồng).

Để ngăn chặn hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, mới đây (ngày 9/9/2019), Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị 10 yêu cầu giám đốc sở Y tế các tỉnh chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Giám đốc bệnh viện, cơ sở KCB các tuyến phải có kế hoạch kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Tăng cường giám sát công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT.