Lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT dưới các hình thức khác nhau như: Chỉ định thực hiện các dịch vụ kỹ thuật (DVKT) sử dụng máy móc, thiết bị được trang bị tự nguồn vốn xã hội hoá cao quá mức cần thiết so với tình trạng bệnh lý; thống kê những chi phí không thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT; thanh toán trùng lặp, chênh lệch so với thực tế, kê sai số lượng, đơn giá thuốc, lạm dụng dịch vụ cận lâm sàng… Cơ chế quản lý thuốc chữa bệnh chưa đồng bộ và thiếu hiệu quả, chi phí cho thuốc chiếm tỉ trọng lớn, từ 60-70% tổng chi phí KCB. Tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ KCB BHYT không chỉ xuất hiện ở cơ sở y tế tuyến tỉnh, tuyến huyện mà ngay cả Trạm y tế xã ngày càng nhiều với đủ các “tiểu xảo” từ nhiều đối tượng. Thực tế cho thấy việc lạm dụng, trực lợi Quỹ BHYT đang diễn ra hàng ngày tại các cơ sở KCB với những biểu hiện muôn hình vạn trạng.

Cách thức lạm dụng, trục lợi Quỹ đầu tiên được đề cập đến là lạm dụng DVKT, tập trung chủ yếu là xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, những DVKT mang lại nguồn thu cho các cơ sở KCB. Thực hiện Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25/4/2006 của Chính phủ về tự chủ tài chính và làm tốt công tác xã hội hóa y tế, nhiều cơ sở y tế đã đầu tư nhiều trang thiết bị tiên tiến, hiện đại (máy xét nghiệm, Citi Scanner, MRI, siêu âm màu…) bằng nhiều nguồn vốn khác nhau, trong đó chủ yếu là nguồn vốn cổ phần hóa hoặc của các hãng đặt máy và tất nhiên, cơ sở y tế phải tăng cường chỉ định sử dụng các DVKT không cần thiết, để tăng nguồn thu đồng thời nhanh khấu hao máy móc. Hệ quả là cơ cấu chi phí KCB đang ngày càng nghiêng về phía các DVKT này.

Người thầy thuốc cần tự đặt ra câu hỏi: Khi thực hiện xã hội hóa hoạt động y tế, cộng đồng cần nhất ở mình là gì? Dĩ nhiên là tay nghề phải giỏi, từ chất lượng đào tạo của các trường y - dược và cả tài năng của bản thân người được đào tạo. Nhưng cái cần thiết nhất, cấp thiết nhất là cái "tâm", cái tấm lòng của người thầy thuốc đối với người bệnh. Khi ốm đau, người bệnh và người nhà của họ phó thác sinh mệnh của mình cho thầy thuốc; họ trông đợi sự ân cần hỏi han và nụ cười động viên, an ủi ở người thầy thuốc. Phải làm sao để cho trái tim của người thầy thuốc không chai sạn trước nỗi đau của người bệnh, đồng loại mình.

Quỹ KCB BHYT là có hạn, người dân, người bệnh không nên vì "có phần mình đóng góp" để rồi không nhận được thì tiếc; cả nhân viên y tế cũng phải vậy, khi thật sự có bệnh mới nên cần đến BHYT. Ở một số cơ sở y tế, bình quân mỗi nhân viên cơ sở y tế trong năm đã nhiều lần KCB bằng thẻ BHYT trong khi sổ theo dõi ngày công thì chưa đến 10% số người nghỉ ốm. Lại nữa, túi tiền của mỗi cá nhân (dù là giàu có) cũng không phải là vô hạn. Vì vậy, người thầy thuốc cần phải "liệu cơm gắp mắm", cần thuốc gì, hỗ trợ của phương tiện kỹ thuật gì. Nếu căn bệnh mà người thầy thuốc biết rõ chỉ cần một đơn thuốc vài chục nghìn đồng thì hà cớ gì lại phải chỉ định dùng thuốc tới vài trăm nghìn đồng thậm chí là hàng triệu đồng để chữa trị? như thế thì người lao động không dám đi KCB; người dân trong các hộ vừa thoát nghèo, cận nghèo càng không dám "đau ốm"; nếu người bệnh có BHYT chăng nữa thì cũng chẳng có gì phải bất ngờ khi BHYT sẽ phải đương đầu với nguy cơ " vỡ quỹ ".  Biết vậy, nhưng rà soát các đơn thuốc có hợp lý hay không lại là việc “lực bất tòng tâm” của ngành BHXH khi đội ngũ giám định viên có trình độ Đại học y dược hiện còn quá ít.

Ngày 15/11/2020, khi Nghị định 117/2020/NĐ- CP Quy định xử phạt vi Phạm hành chính trong lĩnh vực y tế có hiệu lực thì tất cả các hành vi vi phạm lĩnh vực BHYT được quy định trong Nghị định có thể bị phạt tiền vi phạm hành chính từ 200.000 đồng tới 70 triệu đồng, tùy theo mức độ vi phạm, mức độ gây thiệt hại. Mức phạt tối đa này đã được điều chỉnh tăng lên so với mức phạt tối đa 50 triệu đồng được quy định tại Nghị định số 176/2013/NĐ-CP ngày 14/11/2013 hiện đang áp dụng. Trong đó, hành vi vi phạm có mức xử phạt cao nhất thuộc nhóm các vi phạm quy định về quản lý thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác trong KCB BHYT… Đồng thời, phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong KCB theo một trong các mức sau đây: Từ 01 triệu đến 02 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT; từ 03 triệu đến 05 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT.