Luật BHYT năm 2008 quy định người tham gia BHYT phải đăng ký KCB ban đầu và muốn tiếp cận tuyến trên phải có giấy chuyển tuyến. Tuy nhiên, theo chính sách “thông tuyến” được quy định trong Luật BHYT 2014, từ năm 2016, những người bệnh có BHYT có thể dùng dịch vụ KCB ở bất kỳ cơ sở y tế tuyến huyện nào mà không cần giấy chuyển viện, vẫn được hưởng 100% chi phí KCB BHYT theo mức hưởng quy định. Từ năm 2021, chính sách thông tuyến tiếp tục được mở rộng, cho phép người có thẻ BHYT sử dụng dịch vụ KCB nội trú tuyến tỉnh, mà không cần giấy chuyển viện và cũng không phải trả mức đồng chi trả cao hơn trường hợp KCB đúng tuyến.

Thực hiện nghiên cứu Đánh giá tác động thông tuyến ở Việt Nam trong khuôn khổ Dự án Phát triển Hệ thống Y tế Bền vững do USAID tài trợ (LHSS), bà Sarah Bales- Chuyên gia cao cấp lĩnh vực BHYT chỉ ra rằng: “việc cân đối hiệu suất của hệ thống y tế với yêu cầu người bệnh được hưởng dịch vụ KCB ở tuyến cao là một thách thức muôn thuở”. Chuyên gia này phân tích: Các hệ thống y tế hoạt động có hiệu suất cung cấp những loại dịch vụ khác nhau như dịch vụ chuyên sâu, cơ bản, chăm sóc sức khỏe ban đầu… ở các cơ sở y tế tuyến khác nhau, nhằm bảo đảm chất lượng dịch vụ và giá trị xứng đáng với đồng tiền. Tuy nhiên, nhiều người bệnh nhầm lẫn cơ sở y tế tuyến cao cấp dịch vụ chuyên khoa đắt hơn với chất lượng chăm sóc. Hậu quả là nhiều người bệnh mắc bệnh thông thường, nhưng lại luôn có xu hướng tìm dịch vụ y tế ở cơ sở y tế chuyên khoa sâu, trong khi với bệnh trạng thực tế, họ chỉ cần được cung cấp dịch vụ đơn giản, chi phí thấp phù hợp.

Thực tế, dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể đạt chất lượng cao với chi phí thấp nếu được cung ứng ở tuyến và loại cơ sở y tế phù hợp. Việc phân cấp hệ thống y tế và hệ thống chuyển tuyến nhằm hỗ trợ hệ thống y tế có thể sử dụng tối ưu hóa công suất của mình.

Cơ chế thông tuyến cho phép người bệnh bỏ qua cơ sở đăng ký KCB ban đầu để tìm dịch vụ ở cơ sở khác không cần giấy chuyển tuyến. Mặc dù điều này hỗ trợ cho người tham gia BHYT tiếp cận dịch vụ thuận lợi hơn, nhưng cũng dẫn đến giảm hiệu suất của hệ thống y tế do người bệnh bỏ qua chăm sóc sức khỏe ban đầu, để lên KCB tại tuyến cao hơn, kể cả trong trường hợp không cần thiết. Các số liệu thống kê cho thấy, xu hướng người bệnh tìm dịch vụ y tế đã dịch chuyển sang tuyến huyện và tỉnh ngay từ năm đầu tiên thực hiện “thông tuyến” (năm 2016). Tỷ lệ lượt KCB tuyến huyện từ 43,3% năm 2015 đã tăng lên 48,5% năm 2016 và 55,5% năm 2017, khoảng trên 60% vào năm 2023. Trong khi đó, tuyến xã giảm từ 27,6% năm 2015 xuống 21,9% năm 2016, và 19,8% năm 2017, xuống còn khoảng 13,7% năm 2023. Do chính sách thông tuyến tỉnh năm 2021 đã cho phép tự chuyển tuyến đến tuyến tỉnh đối với dịch vụ KCB nội trú, tỷ lệ lượt KCB thông tuyến nội trú tại tuyến tỉnh đã tăng từ 30,5% năm 2021 lên 35,1% năm 2022...

Đặt vấn đề về “Chính sách thông tuyến có tương quan với sự gia tăng mạnh chi trả từ quỹ BHYT và sự suy giảm quỹ dự phòng của BHYT”, chuyên gia Sarah Bales dẫn chứng: Sự gia tăng chi trả từ quỹ BHYT tăng nhiều nhất trong 2 năm đầu của chính sách.  Mặc dù đã cân đối lại thu chi trong năm từ khoảng năm 2018, quỹ dự phòng BHYT cũng vẫn bị giảm đáng kể, dẫn đến quỹ dễ bị tổn thương bởi những cú sốc. Bên cạnh đó, sự sẵn có các kỹ thuật y tế công nghệ cao hơn ở tuyến cao có thể dẫn đến cấp thừa dịch vụ chuyên khoa không cần thiết đối với người bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu, vì thiếu biện pháp kiểm soát tính phù hợp của dịch vụ KCB.

Thời gian qua, nhiều BV tư nhân, kể cả những BV có dịch vụ công nghệ cao, đã xin được hạ tuyến để được coi là tuyến huyện trong chính sách thông tuyến, tăng khả năng cung ứng dịch vụ chuyên khoa vượt nhu cầu của người bệnh chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Cũng bày tỏ lo ngại chính sách thông tuyến có thể làm suy yếu tính liên tục của dịch vụ chăm sóc y tế ở thành thị, chuyên gia phân tích: Tại các thành phố lớn, 28-59 % lượt chăm sóc sức khỏe diễn ra tại cơ sở y tế ngoài cơ sở được đăng ký KCB ban đầu. Trong khi đó, khi người bệnh không có cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu mà họ tin tưởng để khám thường xuyên, “tính liên tục trong chăm sóc sức khỏe  sẽ bị suy yếu và điều này có tác động tiêu cực tới hiệu quả dịch vụ chăm sóc sức khỏe”.

Thực tế thực hiện chính sách “thông tuyến” thời gian qua cho thấy, khả năng triển khai cơ chế thanh toán theo định suất- phương thức thanh toán phổ biến đối với dịch vụ ngoại trú thuộc chăm sóc sức khỏe ban đầu rất khó thực hiện. Bởi chính sách thông tuyến cho phép người dân sử dụng dịch vụ ngoại trú ở cơ sở khác, không nhất thiết phải ở cơ sở đăng ký KCB ban đầu, nên đã phá liên kết giữa kinh phí được cấp và trách nhiệm cung ứng dịch vụ. Do vậy khó chuyển từ cơ chế thanh toán theo giá dịch vụ sang cơ chế thanh toán theo định suất. Đồng nghĩa với việc khó chuyển từ cơ chế “khuyến khích cung ứng dịch vụ” (tăng nguồn thu cho cơ sở y tế), sang cơ chế khuyến khích bảo vệ sức khỏe của người dân.

Hiện nay, nhiều quốc gia thành công trong triển khai BHYT và các nước phát triển vẫn đang sử dụng chính sách “chuyển tuyến”, quản lý bệnh nhân BHYT theo tuyến như: Trung Quốc, Đức, Nhật Bản, Thái Lan, Vương quốc Liên hiệp Anh và Bắc Ai-len (UK). Chuyển tuyến là cơ chế giúp dẫn người dân KCB ở đúng tuyến phù hợp với nhu cầu lâm sàng.

Kinh nghiệm quốc tế trong bảo đảm dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp đúng tuyến của hệ thống y tế là: mỗi quốc gia đều có các “chính sách được thiết kế đồng bộ để khuyến khích người bệnh sử dụng dịch vụ y tế đúng tuyến trong khi duy trì chất lượng dịch vụ với mức chi phí hợp lý”, bà Sarah chia sẻ.

Cả 5 quốc gia trên đều có sự phân biệt giữa phạm vi dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu và dịch vụ chuyên khoa, loại cơ sở y tế cấp dịch vụ thuộc từng phạm vi và có hệ thống chuyển tuyến rõ ràng đối với dịch vụ chuyên khoa ngoại và nội trú. Một số cơ chế thanh toán quy định không trả dịch vụ ngoại trú chuyên khoa nếu không có cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu chuyển tuyến; yêu cầu đồng chi trả cao hơn khi người bệnh tìm dịch vụ tuyến trên mà không được chuyển tuyến đúng quy định; đồng thời sẽ chi trả cao hơn cho cơ sở y tế tuyến trên nếu người bệnh thực hiện đúng trình tự chuyển tuyến. Ngoài ra, một số cơ chế tài chính còn “thưởng” thêm cho cơ sở y tế tuyến trên khi chuyển người bệnh về cơ sở tuyến thấp phù hợp hơn. Và đặc biệt, không có nước nào cho phép người bệnh thông tuyến đối với dịch vụ nội trú, mà luôn bắt buộc phải có giấy chuyển tuyến...

Đánh giá tổng quan trong nghiên cứu này cũng cho thấy, hệ thống chuyển tuyến hiệu quả tăng mức điều phối giữa các cơ sở chăm sóc sức khỏe, giảm việc sử dụng dịch vụ không cần thiết và giảm tốc độ gia tăng chi phí y tế.

Khuyến nghị cho Việt Nam trong nỗ lực nhằm cân đối hiệu suất sử dụng quỹ BHYT và quyền lợi của người tham gia, chuyên gia của Dự án LHSS cho rằng, nguyên tắc cần được đảm bảo là “chăm sóc sức khỏe phù hợp nhu cầu lâm sàng, chất lượng đáp ứng yêu cầu của người dân”. Theo đó, cần bảo đảm hệ thống y tế hoạt động hiệu quả, cung ứng và sử dụng dịch vụ ở tuyến kỹ thuật phù hợp với nhu cầu lâm sàng. Xác định rõ ràng phạm vi gói quyền lợi chăm sóc sức khỏe ban đầu được BHYT thanh toán, và mạng lưới các cơ sở y tế phù hợp để cung ứng dịch vụ tuyến ban đầu; phân biệt rõ với dịch vụ chuyên khoa ngoại và nội trú. Xây dựng quy định cụ thể hơn để hướng dẫn các cơ sở y tế trong việc chuyển tuyến phù hợp liên quan phạm vi dịch vụ mà họ có năng lực cung ứng, đồng thời bảo đảm quyền lợi người bệnh được chuyển tuyến phù hợp. 

Bên cạnh đó, có thể xem xét đổi mới các yếu tố khuyến khích cơ sở y tế, ví dụ như giảm mức thanh toán tại cơ sở y tế tuyến tỉnh cung cấp dịch vụ nội trú có thể cung ứng ở tuyến huyện cùng địa phương. Giám sát tác động chính sách chuyển tuyến đối với số tiền quỹ BHYT phải chi trả cho các cơ sở y tế, và thực hiện phân tích dữ liệu để hiểu các yếu tố tác động tới mức chi trả như vậy. Hướng dẫn lựa chọn đăng ký KCB ban đầu của người bệnh bằng cấp thông tin về năng lực của mạng lưới cơ sở y tế tuyến huyện trở xuống…