Vấn đề bạn hỏi, chúng tôi xin trả lời như sau:

Người có thẻ BHYT khi đi KCB trong các trường hợp sau đây sẽ được quỹ BHYT thanh toán với mức tối đa theo mức hưởng đối với thẻ BHYT của người đó:

1. Đi khám chữa bệnh đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.

3. Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào trên phạm vi toàn quốc. (Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình).

4. Người tham gia BHYT được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015, hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP , bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú.

+ Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.

5. Người tham gia BHYT có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP .

6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP .

7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.

8. Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.

+ Lưu ý, các trường hợp sau đây sẽ thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT không phụ thuộc vào mức hưởng tối đa của loại thẻ bảo hiểm y tế (theo Khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018):

- Trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và KCB tại tuyến xã.

- Trường hợp người bệnh đi KCB đúng tuyến, có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

9. Khoản 6 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định: Người tham gia BHYT tự ý đi KCB không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc từ ngày 01/01/2021 được chi trả phần chi phí điều trị nội trú như đúng tuyến.