Theo Quyết định, tổng dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2022 cho Bảo hiểm xã hội (BHXH) các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân là 109.601,528 tỷ đồng, riêng tỉnh Bình Thuận được giao là 762,109 tỷ đồng

Ý nghĩa và mục đích chính của việc giao dự toán chi KCB BHYT không phải để khống chế hoạt động KCB BHYT mà để mỗi cơ sở KCB phải chủ động và sử dụng hiệu quả quỹ KCB BHYT. Nếu nhìn ở góc độ này, rõ ràng là một đòi hỏi mới yêu cầu lãnh đạo các cơ sở KCB phải quan tâm hơn nữa và đầu tư nguồn lực và nhất là phải có phương thức quản lý mới cho hoạt động quản lý KCB BHYT tại mỗi cơ sở KCB, hoạt động quản lý KCB BHYT phải được xem là hoạt động ưu tiên, được triển khai đồng bộ và thường xuyên tại mỗi cơ sở KCB. 

Nếu cứ để hoạt động KCB BHYT diễn ra tự nhiên, nghĩa là các cơ sở KCB BHYT chỉ chú trọng vào công tác chuyên môn, chờ BHXH giám định và khi có thông báo không thanh toán chi phí KCB BHYT do không đúng quy định thì mới giải trình, hoặc khi bị vượt quỹ KCB BHYT thì báo cáo giải trình và chờ được giải quyết. Như thế, theo cách phân bổ dự toán chi KCB BHYT như trong tình hình mới hiện nay chắc chắn rằng các cơ sở KCB sẽ rơi vào tình trạng vượt dự toán chi KCB và phải tự giải quyết vì kinh phí KCB BHYT đã được giao hết theo dự toán, mặc dù quỹ BHYT vẫn được giữ lại 10% để điều phối khi có biến động khách quan về tình KCB BHYT giữa các cơ sở KCB (phát sinh DVKT mới; mở rộng phạm vi chuyên môn, mở thêm cơ sở KCB,…).

Khách quan mà nói, với cách giao dự toán chi KCB BHYT thay thế cho giao quỹ KCB BHYT như trước đây, các cơ sở KCB sẽ gặp thuận lợi và cả những khó khăn, thách thức mới. Về thuận lợi, cơ sở KCB không còn bị động với quỹ KCB BHYT được giao trước đây, nay là dự toán chi KCB BHYT được giao, vì không còn bị chuyển quỹ BHYT sang cơ sở KCB khác theo chi phí cho bệnh nhân đa tuyến đi. Về khó khăn, thách thức cũng không nhỏ, nguy cơ vượt dự toán chi KCB BHYT luôn rình rập cơ sở KCB tuyến trên khi các cơ sở KCB tuyến dưới chuyển bệnh nhân nặng đến tuyến trên sẽ theo chiều hướng gia tăng vì cơ sở KCB tiếp nhận bệnh nhân chuyển đến không còn nhận trần đa tuyến đến. Trước những thách thức mới này, đòi hỏi lãnh đạo các cơ sở KCB phải làm chuyển đổi nhận thức đến từng nhân viên trong cơ sở KCB, xác định rõ trách nhiệm của từng loại hình nhân viên, trong đó Thủ trưởng cơ sở KCB BHYT giữ vai trò quyết định, nhất là xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí nhưng vẫn đảm bảo hiệu quả điều trị. Hình thành “Tổ BHYT” chuyên trách của cơ sở KCB, thành viên của tổ được trang bị kiến thức và kỹ năng cần thiết liên quan đến các quy định chuyên môn và quy định BHYT, đảm bảo có đủ năng lực tự kiểm tra, rà soát dữ liệu KCB BHYT trước khi chuyển dữ liệu lên cổng BHXH thẩm định.

Lãnh đạo cơ sở KCB phải xem công tác quản lý KCB BHYT là một hoạt động trọng tâm với nhiều phương thức quản lý khác nhau hướng đến mục tiêu không vượt dự toán chi KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao, Lãnh đạo các cơ sở KCB phải nắm vững và trực tiếp chỉ đạo, điều hành công tác quản lý KCB BHYT, có phân công và phân quyền cụ thể cho từng bộ phận liên quan đến KCB BHYT. Phải xem dữ liệu chuyển lên cổng giám định BHYT của BHXH cũng là nguồn dữ liệu quan trọng cung cấp thông tin thường xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT của bệnh viện. Đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin (CNTT) trong công tác quản lý KCB BHYT, tự kiểm tra và tự rà soát dữ liệu trước khi chuyển dữ liệu lên cổng giám định BHYT của cơ quan bảo hiểm xã hội… Có như thế thì mới vừa đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, vừa đảm bảo được dự toán chi KCB BHYT Thủ tướng Chính phủ giao./.