Nhiều năm qua, Bình Thuận là một trong những tỉnh luôn vượt quỹ khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT), vượt cao nhất là những năm  2016, 2017 do tác động của thông tuyến KCB BHYT và việc gia tăng viện phí theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và tính chi phí tiền lương của y, bác sĩ vào giá viện phí. Năm 2018, 2019 Chính phủ đã giao nguồn kinh phí KCB BHYT cho các địa phương, vì vậy việc cân đối được dự toán Chính phủ giao là hết sức quan trọng.

Từ đầu năm 2019 đến nay với những nỗ lực trong việc thực hiện quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT, quyền lợi của đối tượng tham gia BHYT được đảm bảo, nguồn kinh phí KCB BHYT được sử dụng hợp lý, hiệu quả. Dự toán giao KCB BHYT năm 2019 của tỉnh Bình Thuận hơn 702,477 tỷ đồng; 10 tháng đầu năm cơ quan BHXH đã chi KCB BHYT 589,20 tỉ đồng, riêng trong tháng 10/2019 đã  có 224.132 lượt người KCB BHYT tăng 15.922 lượt so với cùng kỳ năm 2018; với tổng chi KCB BHYT 77,8 tỷ đồng, tăng 21,8% so với cùng kỳ năm 2018, tương ứng 13,9 tỷ đồng. (ngoại trú 202.785 lượt người; nội trú 21.347 lượt người). Các cơ sở KCB trên địa bàn tỉnh đã tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, cơ bản đáp ứng yêu cầu của người bệnh. Thực hiện phương pháp giám định điện tử kết hợp với giám định trực tiếp trên hệ thống thông tin điện tử, đến nay các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn đã kết nối liên thông dữ liệu với ngành BHXH, chi phí KCB của bệnh nhân được đẩy lên cổng tiếp nhận ngày ra viện, đảm bảo kiểm soát tốt việc thông tuyến giữa các cơ sở KCB trong toàn quốc. Thực hiện tốt việc kết nối liên thông dữ liệu để tăng cường biện pháp quản lý chi KCB BHYT, kiểm soát ngay được việc thanh toán sai giá, thanh toán trùng lặp, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm không phù hợp với chẩn đoán bệnh.

 Bình quân thanh toán khi KCB ngoại trú toàn tỉnh 193.972 đồng/lượt KCB; nội trú 2.170.800 đồng /đợt điều trị. Tuy nhiên, trong quản lý sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB thời gian vừa qua hai ngành BHXH và Y tế đã chỉ ra nhiều bất cập. Ðó là việc gia tăng giá viện phí, đưa vào cơ cấu tiền lương, vào giá dịch vụ dẫn đến một số đơn vị còn lạm dụng chỉ định sử dụng một số dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, xét nghiệm, cận lâm sàng; cung ứng, chỉ định sử dụng thuốc chưa hợp lý; giữa tuyến tỉnh và tuyến huyện cơ sở KCB chưa có giải pháp và sự phối hợp quản lý giữa các đơn vị trong việc tiếp nhận điều trị bệnh nhân thông tuyến dẫn đến chi phí bình quân tại một số đơn vị KCB cao, tần suất KCB cao. Việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú chưa thực sự cần thiết tại một số cơ sở KCB đã làm gia tăng chi KCB BHYT. Qua thống kê của BHXH tỉnh cho thấy, trong 10 tháng đầu năm 2019, một số cơ sở KCB của tỉnh có mức chi phí KCB bình quân cao hơn mức trung bình của toàn quốc. Vẫn còn một số cơ sở KCB sử dụng chi phí tăng so với dự toán như: Phòng khám đa khoa Thiên Phú 69,4%, Bệnh viện đa khoa Tâm Phúc 66,2%, Bệnh viện YHCT-PHCN 29,5%, Bệnh viện An Phước 19,2%...

Ðể khắc phục tình trạng sử dụng chi phí KCB vượt nguồn kinh phí và quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT đạt hiệu quả, BHXH tỉnh chỉ đạo phòng Giám định BHYT thẩm định thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT kịp thời; chủ động phân tích chi phí KCB, thông báo và chấn chỉnh đơn vị có gia tăng chi phí bất hợp lý. Phân tích, đánh giá chi phí KCB hàng tháng, hàng quý của từng đơn vị, kịp thời nắm bắt những vướng mắc, bất cập thông báo cho cơ sở KCB; đảm bảo kiểm soát chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT. BHXH sẽ phối hợp với ngành Y tế kiểm tra, thẩm định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở y tế có chi phí KCB bình quân cao bất thường, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân, từ chối thanh toán chi phí KCB không hợp lý. Tăng cường công tác kiểm tra việc thực hiện chính sách BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT. Song hành cùng cơ quan BHXH, các cơ sở KCB BHYT cần tiếp tục rà soát, kiểm tra thực hiện nghiêm túc các quy định về thủ tục hành chính, công khai các chi phí thực hiện cho người bệnh (dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, số lượng phim chụp X quang…) theo quy định. Áp giá thanh toán chi phí các dịch vụ kỹ thuật, thủ thuật, xét nghiệm, thuốc, máu, dịch truyền đúng quy định; nhất là phải căn cứ vào tình trạng người bệnh để chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật, xét nghiệm, thuốc an toàn, hợp lý, kê đơn cấp thuốc đúng người đúng bệnh, đúng đối tượng.