Nghị định đã nâng mức hưởng từ 80% lên 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT cho một số nhóm đối tượng là người có công với cách mạng quy định tại khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP như thanh niên xung phong; cán bộ, chiến sĩ Công an đã được giải quyết hưởng chế độ theo quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ; Dân công hỏa tuyến. Bổ sung mức hưởng cho nhóm đối tượng là người dân tộc thiểu số thoát nghèo theo Quyết định 861/QĐ-TTg ngày 04/6/2021 của Thủ tướng Chính phủ và nhóm đối tượng đã được sửa đổi, bổ sung tại Nghị định 131/2021/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

Khám siêu âm

Thay đổi cơ chế thanh toán chi phí KCB BHYT; Nghị định bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB  BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ được áp dụng từ 01/01/2019. Đồng thời, quy định việc giao dự toán chi phí KCB BHYT cho Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; thực hiện thông báo số dự kiến chi KCB BHYT tới cơ sở KCB để làm cơ sở lập kế hoạch sử dụng kinh phí KCB BHYT trong năm nhưng không áp dụng làm căn cứ tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí KCB BHYT của cơ sở KCB trong trường hợp vượt số dự kiến chi.

Những năm qua, do bất cập trong quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT dẫn đến tình trạng các chi phí KCB trong phạm vi điều kiện, tỷ lệ thanh toán, phạm vi quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT do cơ sở KCB cung cấp và không thu tiền của người bệnh mặc dù đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định là các chi phí hợp pháp nhưng do quy định của tổng mức thanh toán, các chi phí này lại bị xem xét lại, không được thanh toán vì lý do vượt tổng mức, làm ảnh hưởng trực tiếp đến hoạt động của cơ sở KCB và dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh. Theo Nghị định số 75/2023/NĐ- CP, các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan Bảo hiểm xã hội giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT. Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế… sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. Các quy định này sẽ tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc về thanh toán chi phí KCB BHYT giữa cơ sở KCB và cơ quan Bảo hiểm xã hội, tạo điều kiện cho cơ sở KCB nâng cao hiệu quả hoạt động và bảo đảm quyền lợi của người bệnh BHYT.

Nghị định bổ sung các quy định nhằm tăng cường trách nhiệm trong thực hiện chính sách BHYT của Bộ Y tế, cơ sở KCB và cơ quan Bảo hiểm xã hội.  Tăng cường trách nhiệm của Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế. Đồng thời Nghị định cũng quy định trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc thường xuyên cập nhật, sửa đổi danh mục, điều kiện, phạm vi, tỷ lệ thanh toán đối với các thuốc, vật tư, dịch vụ kỹ thuật, hàng hóa thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT, trong việc quy định và hướng dẫn liên thông dữ liệu về kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh thăm dò chức năng, thông tin KCB nhằm sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT.

Tăng cường trách nhiệm của cơ sở KCB trong việc tuân thủ các quy định của pháp luật về BHYT, pháp luật về KCB và pháp luật về mua sắm, đầu thầu, để đảm bảo cung ứng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế có chất lượng, hiệu quả và tiết kiệm. Nghị định cũng quy định các cơ sở KCB phải rà soát, ban hành kịp thời các quy trình, hướng dẫn chuyên môn, các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH và điều chỉnh phù hợp. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam trong việc giám định, chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở KCB về các chi phí KCB BHYT tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở KCB cùng hạng, cùng tuyến, cùng chuyên khoa.

Những quy định này nhằm đẩy mạnh triển khai các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT, quản lý, sử dụng tiết kiệm, hiệu quả quỹ BHYT, phòng chống lạm dụng, lãng phí, trục lợi quỹ BHYT. Bên cạnh đó, Nghị định cũng bổ sung, làm rõ phương thức đóng BHYT cho một số nhóm đối tượng, sửa đổi thủ tục KCB cho phù hợp với quy định của Chính phủ về sử dụng giấy tờ được định danh điện tử mức độ 2 và xác thực điện tử và sửa đổi một số nội dung mang tính chất kỹ thuật khác. Các quy định mang tính chất đổi mới, đột phá của Nghị định thể hiện sự quyết tâm của Chính phủ, Bộ Y tế và các Bộ, ngành trong việc nâng cao chất lượng, hiệu quả KCB BHYT, tạo thuận lợi cho cả người tham gia BHYT, cơ sở KCB và hoạt động quản lý nhà nước về BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT.

Nghị định sẽ có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023. Riêng quy định bãi bỏ tổng mức thanh toán được áp dụng từ 01/01/2019, một số quy định về bổ sung đối tượng, tăng mức hưởng được áp dụng từ ngày ban hành Nghị định 19/10/2023 để bảo đảm kịp thời quyền lợi của người tham gia BHYT.