Giám định BHYT là việc làm không thể thiếu ở mỗi cơ sở KCB. Giám định viên BHYT không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi đi KCB mà còn giúp cơ sở KCB hoạt động hiệu quả trong công tác KCB BHYT. Giám định BHYT được hiểu là căn cứ pháp lý thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, từ đó bảo đảm quyền lợi cho người bệnh. 

Giám định viên thường trực

 Theo Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 3618/2022/QĐ-BHXH ngày 22/12/2022 của Tổng giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, căn cứ vào quy trình giám định BHYT 3618, các cơ sở KCB BHYT cần thực hiện tốt và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT. Tại cơ sở KCB, giám định viên BHYT phối hợp với cán bộ của cơ sở KCB kiểm tra thủ tục KCB BHYT. Tại khu vực đón tiếp người bệnh, các giám định viên thực hiện kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; kiểm tra giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện như giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học…; Tại khu vực điều trị nội trú, các giám định viên định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; giải quyết các trường hợp vi phạm về thủ tục KCB BHYT

Các giám định viên thực hiện giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật đang được thực hiện tại cơ sở KCB; kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật; kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới. Giám định viên BHYT kiểm tra, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật theo quy định của cơ quan có thẩm quyền. Kiểm tra, rà soát danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở KCB; kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế (VTYT) được sử dụng; kiểm tra quy trình thực hiện cung ứng thuốc và VTYT…

Việc giám định chi phí thuốc, VTYT; giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định; tổng hợp số lượng bệnh nhân đến KCB và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện;  đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong KCB ngoại trú; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí KCB ngoại trú. Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện; giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị; giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú…Một điều xem ra hơi nghịch lý trong nghiệp vụ công tác giám định là các y bác sỹ làm giám định viên của cơ quan BHXH kiểm soát các đơn thuốc, dịch vụ kỹ thuật… mà các bác sỹ của cơ sở KCB đã chỉ định cho bệnh nhân. Song nghịch lý đó lại có tác dụng rất lớn, đã có nhiều giám định viên tại nhiều cơ sở KCB qua công tác giám định đã chỉ ra những thiếu sót, không hợp lý trong quá trình kê đơn, chỉ định dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế …cho bệnh nhân, đã tránh được lãng phí quỹ BHYT.

Hàng năm, đến dịp kỷ niệm ngày Thầy thuốc Việt Nam, cả xã hội tôn vinh, tặng hoa chúc mừng y bác sỹ ngành y tế, còn những y bác sỹ làm công tác giám định viên như chúng tôi thì luôn nhận được sự quan tâm của Lãnh đạo cơ quan BHXH, Ban chấp hành Công đoàn, hàng năm đều tổ chức gặp gỡ, chúng mừng ngày Thầy thuốc Việt Nam và tạo điều kiện cho chúng tôi ôn lại ngày truyền thống của ngành Y. Chúng tôi nghĩ rằng, dù công tác ở ngành nào, lĩnh vực nào  đi chăng nữa, nhưng tất cả vì bệnh nhân thân yêu, yêu thương bệnh nhân như người thân, gắn chữ tâm vào mỗi việc làm vì sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho người bệnh, giám định viên chúng tôi đã vượt qua mọi khó khăn, hàng năm đã phối hợp với các cơ sở KCB tổ chức, thực hiện KCB và thanh toán chi phí cho hàng triệu bệnh nhân có thẻ BHYT.

Nhân dịp kỷ niệm 29 năm thành lập Ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam (16/02/1995- 16/02/2024) và 69 năm ngày Thầy thuốc Việt Nam (27/02/1955-  27/02/2024), là một bác sỹ cũng từng là một giám định viên tôi muốn bày tỏ cùng các bạn đồng nghiệp. Không ai khác ngoài giám định viên chúng ta biết và nắm chắc công tác giám định BHYT, luôn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia. Vì sức khỏe của người tham gia BHYT, vì sự phát triển của Ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam, thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân, mỗi giám định viên chúng ta hãy nổ lực phấn đấu thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, thực hiện tốt phong trào thi đua do Giám đốc BHXH tỉnh Bình Thuận phát động năm 2024, với chủ đề: “Công chức, viên chức và người lao động của BHXH tỉnh Bình Thuận đoàn kết, kỷ cương, linh hoạt, sáng tạo, chuyên nghiệp, hiệu quả, đổi mới, phát triển, lập thành tích xuất sắc hướng tới kỷ niệm 30 năm Ngày thành lập Bảo hiểm xã hội Việt Nam (16/02/1995 - 16/02/2025)”.