Những vướng mắc giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở KCB BHYT chủ yếu liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Đây là những vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách và đã được tháo gỡ thông qua việc Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ- CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ- CP. Nghị định số 75/2023/NĐ-CP, có hiệu lực từ ngày 03/12/2023, tuy nhiên nội dung bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được áp dụng hiệu lực trở về trước (từ ngày 01/01/2019). Theo đó, phần lớn chi phí vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết.

Nhằm triển khai kịp thời, hiệu quả Nghị định số 75/2023/NĐ- CP, với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở KCB và người tham gia BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75/2023/NĐ- CP, khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định. Thực hiện ý kiến chỉ đạo của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Bình Thuận đã phối hợp với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh rà soát, báo cáo BHXH Việt Nam kịp thời, đúng thời gian quy định.

Có thể thấy, trong điều kiện nguồn quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi quỹ BHYT… Đây không chỉ là trách nhiệm của ngành BHXH Việt Nam mà còn là trách nhiệm chung của các cơ quan quản lý Nhà nước, nhất là các cơ sở KCB BHYT. Nghị định số 75/2023/NĐ- CP yêu cầu, đối với Bộ Y tế cần tăng cường trách nhiệm trong việc chỉ đạo các cơ sở KCB tuân thủ các quy định của pháp luật về KCB và BHYT, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế… Các cơ sở y tế cần kịp thời có các biện pháp phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí KCB BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ- CP, các chi phí gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán trong các năm 2019, 2020, 2022 không được quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Riêng với phần vượt của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở KCB BHYT có điều kiện thuận lợi để đảm bảo tốt quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp với Bộ Y tế kịp thời đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5/11/2022 để tháo gỡ khó khăn, kịp thời đảm bảo nguồn kinh phí KCB BHYT cho các cơ sở KCB. Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương thực hiện và đã hoàn thành thanh quyết toán chi phí KCB BHYT vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 theo Nghị quyết số 144/NQ-CP cho các cơ sở KCB. Theo đó, BHXH tỉnh Bình Thuận đã thanh quyết toán cho các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh năm 2021 hơn 76,6 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, nhiều khó khăn, vướng mắc khác trong thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền, BHXH Việt Nam đã chủ động, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời giải quyết, tháo gỡ. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố  thực hiện quyết toán hàng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở KCB BHYT hoạt động. Giai đoạn dịch Covid -19, nhiều cơ sở KCB khó khăn về kinh phí, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện tạm ứng đầy đủ, nếu khó khăn, báo cáo BHXH Việt Nam để được giải quyết…BHXH tỉnh Bình Thuận đã thực hiện nghiêm chỉ đạo của BHXH Việt Nam về chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho các cơ sở KCB kịp thời, đúng quy định.

Trong thời gian tới, BHXH tỉnh Bình Thuận sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT triển khai hiệu quả chính sách BHYT hướng tới mục tiêu, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định./.