Giám định viên tại cơ sổ KCB 

Tính đến nay, trên địa bàn tỉnh Bình Thuận có 125 cơ sở y tế nhà nước và 03 bệnh viện tư nhân; 07 Phòng khám đa khoa tư nhân thực hiện KCB BHYT. Trong đó, có 04 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh; 03 bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh; 10 Trung tâm Y tế tuyến huyện; 94 Trạm Y tế xã và 12 Phòng khám ĐKKV; 10 cơ sở y tế tư nhân; 01 Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật tỉnh và 01 Bệnh xá Công an tỉnh. Hàng năm, BHXH tỉnh Bình Thuận thực hiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở y tế. Để nâng cao công tác giám định, tránh tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT, BHXH tỉnh Bình Thuận đã yêu cầu các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại cơ sở.

Đặc biệt, chú trọng đến chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, như xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh... kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn; công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT… 

Về việc công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán, bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy; cơ sở khám, chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Đồng thời, nghiên cứu, tổ chức thực hiện thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.

Bên cạnh đó, các cơ sở khám, chữa bệnh cần phối hợp với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người dân; chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám, chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh. 

BHXH tỉnh Bình Thuận đã chỉ đạo BHXH các huyện, thị thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình chi của các cơ sở được phân cấp ký hợp đồng; tập trung rà soát, phân tích, đánh giá nguyên nhân dẫn đến gia tăng các chỉ tiêu khám, chữa bệnh BHYT của từng cơ sở. Đồng thời, bố trí nhân lực thực hiện thường trực giám định BHYT linh hoạt, phù hợp với thực tế yêu cầu giám định tại từng cơ sở khám, chữa bệnh và khối lượng công việc giám định BHYT. Cùng với đó, ngành cũng đẩy mạnh kiểm tra định kỳ, đột xuất bệnh nhân nằm điều trị nội trú để kịp thời phát hiện, xử lý các trường hợp vi phạm các quy định pháp luật về khám, chữa bệnh BHYT.

Trong năm 2023, có hơn 2,1 triệu lượt người KCB BHYT, với số tiền hơn 779,4 tỷ đồng; tăng 249.887 lượt, với số tiền tăng hơn 95,8 tỷ đồng so với cùng kỳ
năm 2022. Tỷ lệ sử sử dụng nguồn kinh phí của tỉnh là 101,1% (toàn quốc là 108,42%); vượt so với dự toán chi KCB BHYT năm 2023 theo Quyết định số 877/QĐ-TTg ngày 20/7/2023 của Thủ tướng Chính phủ giao cho tỉnh Bình Thuận là 762,2 tỷ đồng và bổ sung dự toán chi KCB BHYT năm 2023 cho tỉnh Bình Thuận là 18,2 tỷ đồng; tương ứng số vượt hơn 8,5 tỷ đồng

Thời gian tới, nhằm ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, BHXH tỉnh Bình Thuận tiếp tục thực hiện tốt công tác tham mưu cho Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh và phối hợp tốt với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để kiểm soát, quản lý và sử dụng có hiệu quả dự toán chi KCB BHYT. Kịp thời tham mưu UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo, điều hành dự toán chi năm 2024 do Chính phủ giao. Đồng thời, xây dựng các chuyên đề để định hướng cho các tổ giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện, kịp thời cảnh báo những chi phí gia tăng bất thường, phối hợp với cơ sở khám, chữ bệnh để rà soát và điều chỉnh 

Song song với đó, Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Thuận tiếp tục cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, theo dõi chi phí phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Cổng Thông tin giám định BHYT để kịp thời điều hành công tác giám định, bảo đảm cân đối nguồn dự toán được giao; tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo hướng có chọn lọc, trọng tâm, trọng điểm. Mặt khác, giám định chặt chẽ việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú; thường xuyên kiểm tra, giám sát sự thay đổi về nhân lực, trang thiết bị y tế liên quan đến việc cung cấp dịch vụ tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bảo đảm việc giám định và thanh, quyết toán chi phí đúng quy định./.