Tại mỗi bệnh viện hay TTYT từ tỉnh đến huyện, thị xã, thành phố, cơ quan BHXH đều phân công giám định viên BHYT thường trực. Công việc của giám định viên BHYT cũng khá vất vả, giám định viên thường trực tại các bệnh viện và TTYT có nhiệm vụ đối chiếu và tổng hợp dữ liệu cơ sở KCB gửi đề nghị thanh toán. Hàng ngày, phải giám định hàng trăm hồ sơ, đảm bảo tính hợp lý của các loại thuốc, dịch vụ kỹ thuật… được các bác sỹ chỉ định sử dụng; rà soát mức giá thanh toán cho từng loại, từ đó tính ra tổng chi phí được thanh toán BHYT…

Bên cạnh đó, còn phối hợp cùng nhân viên của bệnh viện, TTYT làm thủ tục đón tiếp bệnh nhân BHYT, kiểm tra thẻ BHYT, thẻ tùy thân có dán ảnh, giấy chuyển viện… Hiện nay, có nhiều bệnh viện, TTYT luôn trong tình trạng quá tải, những người làm giám định viên BHYT cũng “quá tải” không kém. Căng thẳng, mệt mỏi và áp lực nhưng các giám định viên BHYT vẫn luôn nhiệt tình, tâm huyết với công việc.

Tại TTYT huyện Hàm Thuận Bắc, chị Trần Thị Mỹ Nga, Giám định viên thường trực đang miệt mài bên máy vi tính, cẩn thận xem xét, đối chiếu từng số liệu như số lượt người đến KCB, số tiền quỹ BHYT thanh toán tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật …mà các phòng khám, các trạm y tế xã, thị trấn thuộc TTYT huyện Hàm Thuận Bắc đã gửi đề nghị thanh toán. Chị Nga cho biết: “Công việc của tôi là kiểm tra, rà soát dữ liệu TTYT huyện Hàm Thuận Bắc gửi đến đề nghị thanh toán, đối chiếu các hồ sơ KCB BHYT không đủ điều kiện thanh toán của quỹ BHYT hoặc có chi phí bất thường để thống nhất chi phí KCB quỹ BHYT thanh toán, hạn chế thấp nhất tình trạng trục lợi quỹ BHYT; đồng thời, phối hợp với cơ sở giải đáp những thắc mắc của người dân khi KCB”. Từ dữ liệu TTYT gửi đến Hệ thống giám định BHYT, chị Nga kiểm tra và thống kê các hồ sơ thanh toán BHYT chưa đúng quy định hiện hành, đối chiếu với TTYT huyện theo từng nội dung Hệ thống đang cảnh báo sẽ từ chối thanh toán. Trong công việc, chị Nga luôn chú tâm, cẩn thận vì nghề giám định viên BHYT liên quan trực tiếp đến quyền lợi của người tham gia BHYT và nguồn quỹ BHYT.

Là một người từng có kinh nghiệm hơn 15 năm làm bác sĩ KCB rồi chuyển về Ngành BHXH và được phân công làm giám định viên BHYT, tôi hiểu rất rõ sự khác biệt của hai công việc. Bác sĩ KCB quan tâm đến chuyên môn y học, nhưng nếu là bác sĩ giám định viên BHYT thì yêu cầu nhiều hơn thế, bên cạnh kiến thức chuyên môn về y học, giám định viên BHYT cần phải nắm vững về Luật BHYT, Nghị định của Chính phủ hướng dẫn thi hành Luật BHYT, Thông tư hướng dẫn thực hiện Nghị định, Luật BHYT; Thông tư quy định về mức thanh toán giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế, công khám, chữa bệnh… ngoài ra giám định viên BHYT còn phải biết sử dụng vi tính, tinh thông các phần mềm nghiệp vụ giám định, phần mềm kế toán; phải nắm vững các quy định mới để vận dụng thực hiện, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT. Để có thể đánh giá, giám định được một hồ sơ của một bệnh nhân thì chuyên môn y khoa của giám định viên BHYT phải thực sự vững nên đòi hỏi giám định viên BHYT luôn học hỏi, cập nhật kiến thức mới, phương pháp điều trị mới…

Lợi ích của tấm thẻ BHYT ngày càng mở rộng nên số tham gia BHYT ngày càng tăng, số lượt người KCB BHYT các năm gần đây đều tăng lên rất nhanh. Công việc của các giám định viên BHYT vì thế gặp nhiều áp lực từ bệnh nhân, từ phía bệnh viện. Với lòng nhiệt huyết yêu ngành, yêu nghề, yêu thương bệnh nhân BHYT như người thân, gắn chữ tâm vào mỗi việc làm, vì sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng người có thẻ BHYT, đội ngũ giám định viên BHYT luôn cố gắng vượt qua tất cả. Hàng năm, phối hợp cùng cơ sở KCB tổ chức thực hiện KCB ngoại trú, điều trị nội trú cho hàng trăm nghìn lượt bệnh nhân có thẻ BHYT. Công việc giám định BHYT vất vả nhưng giám định viên đều hết mình với công việc, không ngại vất vả, âm thầm chia sẻ khó khăn với người bệnh. Hơn ai hết họ hiểu và yêu nghề giám định BHYT.

Tốt nghiệp trường Y, ai cũng mong muốn được trực tiếp KCB, được chăm sóc, giúp đỡ người bệnh vượt qua khó khăn lúc ốm đau. Là một giám định viên BHYT, sự giúp đỡ sẻ chia với bệnh nhân cũng rất hữu ích, quan trọng không kém những y bác sĩ trực tiếp KCB. Người làm công tác giám định BHYT cũng có niềm tự hào riêng của họ, vì công tác giám định hôm nay mà họ đang thực hiện luôn thắm đậm tính nhân văn, nhân đạo cao cả và đang được kết tinh trong mỗi việc làm. Mỗi bệnh nhân BHYT được khỏi bệnh, ra viện trở lại với cơ quan đơn vị công tác, trở lại với cuộc sống đời thường, nhiều gia đình người bệnh giảm bớt gánh nặng về tài chính, kinh tế…là có công đóng góp một phần không nhỏ của giám định viên BHYT. Không ai khác ngoài giám định viên BHYT, họ là những người “thuộc” Luật BHYT hơn ai hết, họ nắm rất rõ quyền lợi của bệnh nhân BHYT…

Nhân kỷ niệm 66 năm ngày Thầy Thuốc Việt Nam (27/02/1955- 27/02/2021), vì sức khỏe người tham gia BHYT, vì sự phát triển của ngành Bảo hiểm xã hội, kính chúc đội ngũ cán bộ là y bác sỹ, dược sỹ, giám định viên BHYT đang công tác trong Ngành BHXH tỉnh Bình Thuận luôn cố gắng nỗ lực phấn đấu thực hiện tốt nhiệm vụ được giao, thực hiện tốt chính sách An sinh xã hội, góp phần xây dựng đất nước Việt Nam ngày càng giàu đẹp./.