Theo quy định, người lao động (NLĐ) được hưởng chế độ (CĐ) ốm đau trong trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động (TNLĐ) hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do TNLĐ, bệnh nghề nghiệp (BNN) phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Tuy nhiên, không giải quyết CĐ ốm đau với các trường hợp: NLĐ bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy; NLĐ nghỉ việc điều trị lần đầu do TNLĐ-BNN; NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hàng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về BHXH.

Nếu đủ điều kiện hưởng, NLĐ có trách nhiệm nộp hồ sơ theo quy định tại khoản 1 và khoản 2 Điều 100 của Luật BHXH cho người sử dụng lao động nhưng không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Theo quy định của Luật BHXH, thời gian tối đa hưởng CĐ ốm đau trong 1 năm được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, Tết, nghỉ hàng tuần theo quy định của pháp luật về lao động. Thời gian này được tính kể từ ngày 1/1 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của NLĐ.

Ngoài ra, việc tính thời gian tối đa hưởng CĐ ốm đau trong một năm còn được căn cứ vào thời gian đóng BHXH; nghề, công việc và nơi làm việc của NLĐ tại thời điểm NLĐ bị ốm đau, tai nạn.

Còn với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành (Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016) thì được hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; trường hợp NLĐ đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp CĐ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH bắt buộc.

Với trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải là TNLĐ trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau. 

Còn trường hợp NLĐ có thời gian nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng CĐ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng CĐ ốm đau của năm đó.

Mức hưởng chế độ ốm đau

Theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật BHXH, mức hưởng CĐ ốm đau được tính như sau:

Mức hưởng CĐ ốm đau = Tiền lương tháng đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng CĐ ốm đau - Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Còn mức hưởng CĐ ốm đau đối với NLĐ nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được tính theo công thức:

Mức hưởng CĐ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau. 

Trong đó, tỷ lệ hưởng CĐ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng CĐ ốm đau của NLĐ trong 180 ngày đầu.

Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng CĐ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau: Bằng 65% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên; Bằng 55% nếu NLĐ đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; Bằng 50% nếu NLĐ đã đóng BHXH dưới 15 năm.

Tháng nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng CĐ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng CĐ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng BHXH của tháng liền kề trước khi nghỉ việc/24 ngày x Tỷ lệ hưởng CĐ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau.

Trong đó, tỷ lệ hưởng CĐ ốm đau theo quy định trên. Còn số ngày nghỉ việc hưởng CĐ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

Trường hợp NLĐ bị ốm đau, tai nạn mà không phải TNLĐ hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng CĐ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.

Đối với NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì NLĐ và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH tháng đó. Thời gian này không được tính để hưởng BHXH.

Bên cạnh đó, trong thời gian NLĐ nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, NLĐ được hưởng BHYT do quỹ BHXH đóng cho NLĐ.

Ngoài ra, NLĐ đã hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong năm, kể cả NLĐ mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định tại Điều 29 của Luật BHXH.

Theo đó, NLĐ đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.