Theo BHXH tỉnh Quảng Nam, đến nay BHXH tỉnh ký hợp KCB BHYT với 68 cơ sở y tế. Bao gồm tuyến Trung ương là 1 cơ sở, tuyến tỉnh là 10 cơ sở, tuyến huyện là 56 cơ sở; cơ sở KCB công lập 30 cơ sở, tư nhân là 38 cơ sở. Trong 6 tháng đầu năm 2024, các cơ sở KCB BHYT đã tiếp nhận 1.812.757 lượt KCB (ngoại trú 1.643.818 lượt; nội trú 168.939 lượt); với chi phí KCB BHYT là 980.001 triệu đồng, tăng 22,46%% so với cùng kỳ năm 2023. Theo đánh giá của BHXH tỉnh, nhiều cơ sở KCB đã gia tăng chi phí KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm 2024 và dự báo sẽ tăng cao trong 6 tháng cuối năm 2024 gây khó khăn trong công tác cân đối nguồn kinh phí KCB BHYT được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2024.

Qua công tác giám định KCB BHYT, BHXH tỉnh nhận thấy, phần lớn cơ sở KCB chỉ định bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú còn rộng rãi, chưa thật sự cần thiết và phù hợp so với tình trạng bệnh tật của người bệnh; kê thanh toán giường bệnh, chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh … chưa đảm bảo theo quy trình quy định của Bộ Y tế đã gia tăng chi phí giường bệnh và tăng chi phí KCB BHYT bất thường. Trong đó, còn nhiều cơ sở KCB đã gia tăng chi phí bình quân đơn thuốc và đợt điều trị nội trú so với bình quân chung với các cơ sở KCB cùng hạng trong khu vực và toàn quốc. Về nội dung này, BHXH tỉnh Quảng Nam đã thường xuyên cảnh báo, nhắc nhở; tuy nhiên, vẫn chưa được khắc phục và đã gia tăng chi phí KCB toàn tỉnh.

Ben cạnh đó, việc phối hợp giám sát sử dụng thẻ BHYT của người bệnh tại các cơ sở KCB còn hạn chế, chưa thực hiện thường xuyên nên đã có trường hợp sử dụng thẻ BHYT của người khác để KCB. Tại một số cơ sở KCB lập hồ sơ thanh toán vẫn còn tồn tại như thiếu chữ ký của người bệnh hoặc thân nhân người bệnh, ghi thiếu mối quan hệ khi ký thay, không ghi rõ họ tên người bệnh và người ký thay. Tình trạng sử dụng chữ ký khắc dấu vẫn còn xảy ra tại một số cơ sở KCB là chưa đảm bảo theo đúng quy định. Đáng nói, đến nay, đã có kết quả đấu thầu thuốc genenric và trong tháng 6/2024 đã có kết quả thầu thuốc dược liệu. Tuy nhiên, tình trạng người bệnh phải mua thêm thuốc theo chỉ định trong điều trị tại một số cơ sở KCB vẫn còn xảy ra.

Theo ông Nguyễn Thanh Danh- Giám đốc BHXH tỉnh Quảng Nam: Cơ quan BHXH đã thường xuyên hướng dẫn và đề nghị cơ sở KCB BHYT trong tỉnh thực hiện hoàn chỉnh, cập nhật danh mục cơ sở KCB theo các bảng quy định tại Quyết định 3618 của BHXH Việt Nam và cập nhật dữ liệu theo quy định của Bộ Y tế. Tuy nhiên, trong 6 tháng đầu năm 2024 vẫn còn nhiều cơ sở KCB thực hiện cập nhật các bảng danh mục bị sai lệch, trùng lặp, thông tin, chưa đúng theo quy định. Có nhiều cơ sở KCB chưa thực hiện đúng, đủ việc chuẩn hóa và trích chuyển dữ liệu theo quy định tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20/9/2017 và Thông tư số 48/2018/TT-BYT ngày 28/12/2017 của Bộ Y tế, tỷ lệ liên thông dữ liệu hằng ngày toàn tỉnh thường thấp hơn so với các tỉnh trong khu vực và toàn quốc. Việc thực hiện cập nhật danh mục và chuyển dữ liệu KCB theo quy định tại Quyết định 130/QĐ-BYT của Bô Y tế vẫn còn khó khăn, chưa đảm bảo hoàn chỉnh theo quy định của Bộ ảnh hưởng đến dữ liệu và tiến độ thực hiện công tác giám định BHYT.

Trước thực trạng trên, trong 6 tháng đầu năm 2024, BHXH tỉnh Quảng Nam đã ban hành nhiều văn bản cảnh báo, làm việc trực tiếp với các cơ sở KCB có chỉ số gia tăng cao, bất thường. Đồng thời, BHXH tỉnh đã đề nghị Sở Y tế chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT. Báo cáo, tham mưu UBND tỉnh chỉ đạo ngành y tế khắc phục các tồn tại trong công tác KCB BHYT, tăng cường kiểm tra, giám sát việc sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT tiết kiệm, hiệu quả, đảm bảo đầy đủ và kịp thời quyền lợi cho người tham gia BHYT theo đúng quy định.

BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế chỉ đạo thực hiện hợp đồng KCB BHYT năm 2024; hướng dẫn giải quyết các vướng mắc phát sinh trong công tác KCB BHYT; thực hiện áp dụng danh mục thuốc theo đề nghị của cơ sở KCB sau khi có kết quả đấu thầu thuốc, thiết bị y tế và giải quyết các vướng mắc về danh mục thuốc tại cơ sở KCB. Phối hợp với Sở Y tế trong công tác thanh tra kiểm tra cơ sở KCB BHYT.

Đến nay, BHXH tỉnh thực hiện giám định chi phí KCB Quý 1/2024 và đang thực hiện giám định quý 2/2024 theo kế hoạch đã ban hành, BHXH tỉnh và BHXH huyện đã tập trung giám định dữ liệu kết hợp với hồ sơ chứng từ thanh toán tại cơ sở KCB, nội dung giám định phần lớn giám định theo các chuyên đề cảnh báo của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, chuyên đề tỉnh và nội dung giám định theo Quy trình giám định BHYT.

Về tạm ứng kinh phí KCB BHYT, BHXH tỉnh thực hiện tạm ứng kinh phí KCB BHYT cho cơ sở KCB kịp thời theo đúng quy định (đến nay đã ứng kinh phí KCB BHYT đến quý 3/2024). Về công tác tham gia đấu thầu thuốc: BHXH tỉnh Quảng Nam đã cử viên chức và trưng dụng viên chức BHXH huyện tham gia thẩm định kế hoạch lựa chọn nhà thầu tại BVĐK Khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam, BVĐK Khu vực Quảng Nam, BVĐK Trung ương Quảng Nam. Theo đó đã có kết quả đấu thầu thuốc generic vào cuối năm 2023, đảm bảo sử dụng thuốc từ đầu năm 2024, đến ngày 28/6/2024.

Nhập nhằng trong cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH

Theo số liệu thống kê, kết quả cấp Giấy chứng nhận (GCN) nghỉ việc hưởng BHXH của BHXH tỉnh Quảng Nam tại 17 Bệnh viện, PKĐK, Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh, PKĐK Đại học Phan Châu Trinh và Bệnh xá Công an Quảng Nam: Năm 2023, các cơ sở y tế đã cấp 70.028 GCN nghỉ việc hưởng BHXH; 6 tháng đầu năm 2024, cấp 32.514 GCN nghỉ việc hưởng BHXH (giảm 7,97% so với cùng kỳ năm 2023).

Ông Nguyễn Thanh Danh cho biết, qua theo dõi quá trình giải quyết các chế độ BHXH cho NLĐ, cơ quan BHXH nhận thấy một số cơ sở KCB cấp các loại giấy tờ làm căn cứ hưởng BHXH cho NLĐ nhưng chưa nghiêm túc thực hiện gửi dữ liệu cấp chứng từ sau khi kết thúc đợt điều trị của người bệnh lên Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc Hệ thống thông tin giám định BHYT tại địa chỉ: http://gdbhyt.baohiem,xahoi.gov.vn (gọi tắt là Cổng tiếp nhận dữ liệu). Do đó, khi giải quyết chế độ BHXH cán bộ thực hiện đối soát chứng từ không có thông tin chứng từ đã cấp trên Cổng tiếp nhận dữ liệu, buộc cán bộ BHXH liên hệ với cơ sở KCB xác định lại thông tin chứng từ NLĐ cung cấp đề nghị giải quyết chế độ BHXH và đồng thời đẩy thông tin cấp chứng từ lên Cổng tiếp nhận dữ liệu.

Có nhiều trường hợp để kịp thời giải quyết chế độ BHXH cho NLĐ đảm bảo thời gian quy định, cán bộ BHXH thực hiện chi trả cho NLĐ sau đó mới phối hợp cơ sở KCB xác minh thông tin cấp chứng từ. Lợi dụng kẻ hở này, trong thời gian qua cơ quan BHXH tỉnh Quảng Nam phát hiện có một số trường hợp NLĐ cố tình mua bán chứng từ giả như Giấy ra viện, GCN nghỉ việc hưởng BHXH, Giấy chứng sinh và có trường hợp NLĐ không đến khám bệnh nhưng lợi dụng mối quan hệ, quen biết với nhân viên y tế xin Giấy nghỉ ốm đề nghị cơ quan BHXH giải quyết các chế độ BHXH nhằm thu lợi cá nhân. Đây là một trong những hành vi vi phạm pháp luật, trục lợi quỹ BHXH, BHYT gây thất thoát quỹ BHXH.

Bên cạnh đó, có cơ sở KCB thực hiện cấp GCN nghỉ việc hưởng BHXH chưa đúng mẫu như: thiếu tên Cơ sở KCB bên góc trái, bác sỹ chỉ định ngày nghỉ sảy thai vượt quá số ngày quy định tại khoản 1 Điều 33 Luật BHXH 2014; chưa thực hiện ghi rõ thông tin trên Giấy ra viện, Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH theo đúng hướng dẫn tại Thông tư số 56/2017/TT-BYT và Thông tư số 18/2022/TT-BYT của Bộ Y tế.

Trước tình hình trên, BHXH tỉnh Quảng Nam đề nghị Sở Y tế tỉnh Quảng Nam chỉ đạo các cơ sở KCB tăng cường thực hiện Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 của Bộ Y tế về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và Chỉ thị số 25/CT-BYT ngày 21/12/2020 của Bộ Y tế về việc tiếp tục tăng cường công tác quản lý, nâng cao chất lượng KCB BHYT; Phối hợp với BHXH tỉnh định kỳ báo cáo UBND tỉnh về tình hình chi phí KCB BHYT tháng, quý năm 2024; tham mưu UBND tỉnh chỉ đạo các ngành liên quan thực hiện tốt chính sách BHYT trên địa bàn, đảm bảo quyền lợi BHYT cho người bệnh; Chỉ đạo cơ sở KCB thực hiện công tác KCB theo đúng quy định, xây dựng số dự kiến chi KCB năm 2024 và thực hiện các giải pháp khắc phục các tồn tại nêu trên và hạn chế gia tăng chi phí KCB BHYT trong những tháng cuối năm 2024…