Thực hiện Quyết định số 472/QĐ-TTg ngày 28/02/2025 của Thủ tướng Chính phủ về việc giao dự toán chi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2025. Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bình Thuận đã chủ động phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính, Sở văn hóa, Thể thao và Du lịch tham mưu Ủy ban nhân dân tỉnh chỉ đạo các sở, ban ngành có liên quan thực hiện nghiêm túc Quyết định số 472/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Đồng thời, BHXH tỉnh Bình Thuận đề nghị Sở Y tế Chỉ đạo các cơ sở KCB thực hiện KCB, chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định, quy trình chuyên môn do cấp có thẩm quyền ban hành; cập nhật đầy đủ, kịp thời thông tin về KCB BHYT và chuyển dữ liệu cho cơ quan Bảo hiểm xã hội theo quy định để việc giám định, thanh toán được chính xác, kịp thời; chủ động phát hiện, rà soát, kiểm tra và điều chỉnh các chi phí KCB BHYT phù hợp, theo đúng quy định và đảm bảo quyền lợi KCB BHYT của người dân

Năm 2024, trên địa bàn tỉnh, tổng số người tham gia BHYT là 1.166.103 người, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 93,55% dân số, đạt chỉ tiêu Chính phủ giao. Để bảo đảm quyền lợi KCB của người tham gia BHYT, BHXH tỉnh trực tiếp ký hợp đồng với 29 cơ sở KCB BHYT. Chất lượng KCB BHYT ngày càng được cải thiện, nhiều loại thuốc mới, kỹ thuật, dịch vụ y tế hiện đại đều nhanh chóng được quỹ BHYT chi trả, tạo điều kiện cho người bệnh tiếp cận thuận lợi, bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia. Ngoài việc chi trả chi phí KCB thông thường, quỹ BHYT còn chi trả cho nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh mãn tính. Không ít bệnh nhân đã được quỹ BHYT chi trả hàng tỷ đồng tiền KCB, từ đó giúp người bệnh và gia đình vượt qua những khó khăn về kinh tế để yên tâm điều trị bệnh

Thực hiện giám định điện tử, đôn đốc các cơ sở KCB thường xuyên cập nhật thông tin giám định trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT; thực hiện giám định theo các chuyên đề đã được cảnh báo trên Hệ thống giám sát do BHXH Việt Nam thông báo; phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT không đúng quy định, bất hợp lý… là những giải pháp đang được BHXH tỉnh quyết liệt triển khai thực hiện để kiểm soát chặt chẽ, hiệu quả dự toán chi KCB BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia. Trong đó, giám định chi phí KCB BHYT được xác định là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lý và sử dụng dự toán chi KCB BHYT minh bạch, công khai, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT.

Hiện nay, Ngành BHXH Việt Nam đã kết nối liên thông dữ liệu KCB tại tất cả các cơ sở y tế từ tuyến xã đến tuyến trung ương. Toàn bộ dữ liệu đề nghị thanh toán KCB BHYT của cơ sở KCB được gửi lên hệ thống, đều được mã hóa, quản lý chặt chẽ, bảo đảm an toàn, bí mật thông tin theo quy định. Thông qua các chức năng của Hệ thống thông tin giám định BHYT, nhiều trường hợp thanh toán sai quy định đã được phát hiện nhanh chóng như: Thanh toán tiền giường bệnh sai quy định; thanh toán dịch vụ không nằm trong quy trình kỹ thuật; kéo dài ngày điều trị nội trú; chỉ định vào điều trị nội trú quá mức cần thiết; KCB nhiều lần, cấp trùng thuốc… Hàng tháng, BHXH tỉnh đều phân tích, đánh giá chi phí KCB BHYT, xác định các nguyên nhân làm gia tăng chi phí bất hợp lý, xây dựng kế hoạch, giải pháp quản lý nhằm tối ưu hóa sử dụng quỹ BHYT. Trong năm 2024, toàn tỉnh có hơn 2,2 triệu lượt người KCB với tổng chi phí hơn 985,8 tỷ đồng.  

Quản lý, sử dụng hiệu quả dự toán chi KCB BHYT là bảo đảm quyền lợi cho người dân tham gia BHYT khi đi KCB. Thời gian tới, BHXH tỉnh tiếp tục tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, nhất là thanh tra chuyên ngành việc chấp hành pháp luật BHXH, BHYT của các đơn vị, xử lý nghiêm những đơn vị cố tình lạm dụng quỹ BHYT theo quy định của pháp luật. Đẩy mạnh kiểm soát chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB có cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT. Áp dụng quy trình giám định mới theo Quyết định số 3618/QĐ- BHXH ngày 22/12/2022 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đồng thời tăng cường giám định chuyên đề theo thông báo của BHXH Việt Nam; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí KCB bất hợp lý, trái  quy định…