Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Bình Thuận đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT); đồng thời chủ động phối hợp với các cơ sở KCB BHYT hoàn thành việc cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH ngày 22/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam về quy trình giám định BHYT.

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Bên cạnh đó là tình trạng kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng. Không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng KCB  BHYT chưa đảm bảo theo quy định... Việc cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc để hưởng BHXH đã bị phát hiện ở một số tỉnh.

Trước tình hình trên, để quản lý chặt chẽ quỹ BHYT theo đúng quy định của pháp luật và đảm bảo quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT; nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, góp phần ngăn chặn, phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, BHYT, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã yêu cầu Bảo hiểm xã hội các địa phương tăng cường kiểm soát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ KCB BHYT. Đồng thời, giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng KCB  BHYT; phối hợp với Sở Y tế, Sở Thông tin và Truyền thông tiếp tục đẩy mạnh công tác tuyên truyền, quán triệt sâu sắc các quy định của Luật KCB, Luật BHYT

Bảo hiểm xã hội Bình Thuận đã nghiêm túc tổ chức, triển khai thực hiện quy trình giám định BHYT theo Quyết định 3618/QĐ- BHXH ngày 22/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam; tăng cường phối hợp với các cơ sở KCB trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục KCB BHYT, đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi KCB. Kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở KCB và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại các khoa phòng. Trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, BHXH phối hợp với Công an trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật. BHXH tỉnh giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi KCB, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Đặc biệt, không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định. Tính đến 30/7/2023, toàn tỉnh Bình Thuận đã có hơn  1,1 triệu lượt người KCB BHYT , với số tiền hơn 426,4 tỷ đồng.

Để nâng cao năng lực, trách nhiệm của công chức, viên chức, người lao động làm công tác giám định BHYT; BHXH tỉnh đã chỉ đạo các giám định viên BHYT phải thường xuyên rà soát, kiểm tra, đối chiếu các chi phí KCB BHYT với các quy định về thanh toán BHYT, kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí KCB BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán; chịu trách nhiệm về số liệu thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT  đối với các cơ sở KCB BHYT. Nghiêm cấm các hành vi tiêu cực trong quá trình thực hiện công tác giám định BHYT./.