Trải qua hơn 28 năm thực hiện chính sách BHYT, trong đó hơn 11 năm Luật BHYT đã thực sự đi vào cuộc sống, quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng mở rộng. Thẻ BHYT có giá trị sử dụng trong phạm quy toàn quốc, được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu thuận lợi; được quyền đổi nơi đăng ký KCB ban đầu hàng quý, hàng năm; được khám, chữa bệnh (KCB) ngoại trú và điều trị nội trú; được cung cấp thuốc, máu, dịch truyền…; được các bác sĩ chỉ định làm các thủ thuật, phẩu thuật, thăm dò chức năng, chẩn đoàn hình ảnh…và được cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán chi phí điều trị với cơ sở KCB.

Năm 2016, người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định. Đặc biệt người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đúng tuyến. Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

Tuy nhiên, người tham gia BHYT tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB BHYT tuyến tỉnh không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí KCB trong trường hợp người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Đồng thời, phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Để người bệnh được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT, trong đó có quyền lợi không phải đồng chi trả đối với các chi phí KCB thuộc phạm vi được hưởng BHYT khi đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, thì các cơ sở KCB BHYT tuyến xã, tuyến huyện tiếp tục thực hiện KCB và chuyển người bệnh lên tuyến trên theo đúng quy định hiện hành để người tham gia BHYT được hưởng đầu đủ quyền lợi.

Về mặt xã hội, khi triển khai điều trị nội trú BHYT trái tuyến tuyến tỉnh nhưng được hưởng quyền lợi như đúng tuyến từ đầu năm 2021, bệnh nhân thì được hưởng những điều kiện điều trị bệnh tốt hơn, người dân được quyền chọn lựa theo đúng nhu cầu. Dự kiến lượng bệnh nhân đến bệnh viện tuyến tỉnh điều trị sẽ tăng cao khiến bệnh viện gặp nhiều áp lực về nhân lực, vật lực nên rất khó tiếp nhận thêm số bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh viện tuyến tỉnh phải tự thay đổi, phải đầu tư về con người, về trang thiết bị, về quy trình, về kỹ thuật… để thu hút người dân ở lại địa phương điều trị. Như vậy, về lâu dài hệ thống y tế phải phát triển đồng bộ.

Mặc dù được cho là mở rộng quyền lợi người tham gia BHYT, tháo gỡ những khó khăn, giảm phiền hà đáng kể cho người dân có thẻ BHYT, nhưng như thế cũng mở ra những cơ hội cho trục lợi quỹ BHYT hoặc đẩy một số cơ sở KCB tuyến huyện rơi vào khốn đốn, Trung tâm y tế tuyến huyện yếu sẽ khó khăn do bệnh nhân không đến điều trị. Trong khi để đầu tư về nhân lực, chuyên môn kỹ thuật tốt, đáp ứng nhu cầu KCB ban đầu không phải là dễ đối với một số Trung tâm y tế tuyến huyện hiện nay. Thậm chí, đối với những cơ sở y tế không đảm bảo chất lượng KCB theo quy định của Bộ Y tế và không đảm bảo được quyền lợi của người bệnh BHYT thì cơ quan Bảo hiểm xã hội có thể kiến nghị, xem xét không ký hợp đồng KCB BHYT. Mặt khác, với cơ chế thoáng, tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, trục lợi quỹ BHYT có thể càng thêm phức tạp./.