Nguy cơ bội chi cục bộ tại 18 địa phương

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa: Hội nghị nhằm đánh giá tình hình thực hiện nhiệm vụ, chỉ tiêu của Ngành về công tác thực hiện chính sách BHYT trong 10 tháng năm 2022; công tác quản lý quỹ BHYT; dự toán chi KCB BHYT năm 2022 và công tác quyết toán chi phí KCB BHYT; cũng như nhận định, đánh giá tồn tại, vướng mắc trong thực hiện chính sách, đề ra nhiệm vụ trọng tâm năm những tháng cuối 2022, năm 2023... “Hiện nay một số địa phương đang đứng trước nguy cơ vượt dự toán chi phí KCB BHYT năm 2022, đồng thời công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT cũng có những vướng mắc cần được tháo gỡ... Công tác thực hiện chính sách BHYT của Ngành cần tập trung vào hai nội dung chính: đảm bảo quyền lợi người tham gia và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đảm bảo kịp thời, đúng quy định của pháp luật”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Chia sẻ thực tế thực hiện chính sách BHYT trong 10 tháng năm 2022, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết, theo số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát của 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, CAND), trong 10 tháng đầu năm 2022, toàn quốc có số lượt KCB BHYT tăng 12,6% so với cùng kỳ năm 2021; tổng số chi KCB BHYT tăng 17.6% so với cùng kỳ năm 2021. Cụ thể, tổng số lượt KCB BHYT là 121.352.198 lượt với tổng số chi BHYT BHYT là trên 97.132 tỷ đồng. Tính bình quân chi mỗi lượt KCB ngoại trú là 329.871 đồng/lượt, bình quân điều trị nội trú là: 5.044.308 đồng/lượt.

Theo ông Phúc, căn cứ tình hình thực hiện chi KCB BHYT 10 tháng năm 2022, ước sử dụng dự toán cả năm 2022 trên toàn quốc là 99% (không bao gồm đối tượng NĐ 70). Tuy nhiên, đáng lưu ý là theo số liệu hiện tại, ước tính sẽ có 18 tỉnh vượt dự toán năm 2022 được Chính phủ giao, đặc biệt một số địa phương có tỷ lệ vượt dự toán cao như: Hà Tĩnh, Bắc Giang, Phú Thọ, Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Nguyên, Đồng Nai, Quảng Bình, Thừa Thiên Huế, Đà Nẵng.

Nhiều chi phí KCB BHYT gia tăng chưa hợp lý

Thông tin rõ hơn về chi phí KCB BHYT trong 10 tháng qua, ông Nguyễn Tất Thao- Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) cho biết: tính đến ngày 30/10/2022, tỷ lệ sử dụng dự toán chi KCB BHYT toàn quốc là 79,1%, tăng 8,6% so với cùng kỳ năm trước, trong đó 20 tỉnh, thành phố có tỷ sử dụng dự toán cao hơn bình quân chung toàn quốc. Đáng chú ý, tỷ lệ một số dịch vụ kỹ thuật vẫn mức cao như tỷ lệ chi XN/tổng chi toàn quốc là 10,1%; chi chẩn đoán hình ảnh là 7,6%; chi phẫu thuật thủ thuật là 18,1%; chi thuốc là 34,7%... Số chi VTYT chiếm 11,1% tổng chi, nhưng tính trên số tiền thì gia tăng 33,2% so với 10 tháng năm 2021...

Đặc biệt, theo thống kê, tỷ lệ chỉ định vào viện điều trị nội trú toàn quốc trong 10 tháng năm 2022 là 10,3%. Trong đó, có 32 tỉnh có tỷ lệ vào điều trị nội trú cao hơn bình quân chung toàn quốc. Tại 5 tỉnh có tỷ lệ cao nhất toàn quốc, tỷ lê này tăng lên ở mức đáng lo ngại là Hà Giang 19,61%; Sơn La 19,16%; Thanh Hóa 18,33%; Lào Cai 17,85%; Vĩnh Phúc 17,68%. Riêng với KCB nội trú trái tuyến tại các BV tuyến tỉnh, cả nước có 2.024,9 nghìn lượt KCB, tăng 39,6% (bằng 574,9 nghìn lượt KCB). Tổng chi KCB BHYT là 10.701,14 tỷ đồng, tăng 34,1% (bằng 2.718,58 tỷ đồng) so với cùng kỳ năm trước.

Ông Thao cũng cho biết thêm một số tồn tại trong công tác giám định BHYT khi cơ sở KCB chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về thông tin, dữ liệu. Trong danh mục cơ sở KCB BHYT, nhiều cơ sở có tên không đúng với tên Giấy phép hoạt động; hoặc sai thông tin về hình thức tổ chức, hạng bệnh viện, tuyến KCB BHYT; hình thức tổ chức không phù hợp với tên chuyên khoa; không cập nhật giấy phép hoạt động. Danh mục nhân viên y tế cũng có nhiều trường hợp sai hoặc thiếu thông tin về chứng chỉ hành nghề, nơi cấp; mã khoa, mã ngành... Trong dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT, có nhiều mã loại KCB cập nhật không đúng hướng dẫn của Bộ Y tế; sai hoặc thiếu thông tin về mã bác sĩ (toàn quốc có 2478 mã bác sĩ không có trong danh sách nhân viên y tế của cơ sở KCB cập nhật trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT); ngày y lệnh, ngày kết quả; mã giường...

Số liệu thống kê của Trung tâm cho thấy, tính đến ngày 30/10/2022, phần mềm giám định BHYT ghi nhận kết quả từ chối qua giám định 555,4 tỷ đồng (trong đó: từ chối tự động là 81,2 tỷ đồng/930.795 hồ sơ, từ chối chủ động là 474,2 tỷ đồng). Các chuyên đề do Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến thông báo tại các địa phương (gồm 34 chuyên đề cần tập trung giám định), đề nghị BHXH các tỉnh kiểm tra số tiền là 33,4 tỷ đồng, kết quả các tỉnh báo cáo đã thu hồi được là 9,2 tỷ đồng/20,2 tỷ đồng...

Đảm bảo quyết toán đúng, đủ và kịp thời cho cơ sở y tế

Hướng dẫn triển khai công tác quyết toán chi phí KCB BHYT- vấn đề đang được đặc biệt quan tâm hiện nay, Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: ngày 05/11/2022, Chính phủ đã ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP về việc bảo đảm thuốc, trang thiết bị y tế và thanh toán chi phí KCB BHYT, theo đó việc quyết toán năm 2021 thực hiện theo giá dịch vụ y tế, theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở KCB đã được cơ quan BHXH giám định. Do đó, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH tỉnh rà soát lại chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2021 để đưa vào quyết toán năm 2021. Đồng thời, tổng hợp các chi phí KCB theo kết luận của các Đoàn thanh tra, kiểm tra, kiểm toán để giảm trừ hoặc bổ sung theo quy định.

Đối với chi phí vượt dự toán năm 2018, 2019, 2020 đã được Bộ Tài chính đang tổng hợp báo cáo Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 9324/BTC-HCSN ngày 16/9/2022 (số tiền 1.976,78 tỷ đồng), ông Phúc giải thích rõ: chi phí này đã được BHXH Việt Nam tổng hợp vào báo cáo quyết toán năm 2021, và sẽ được BHXH Việt Nam thông báo thanh toán bằng văn bản ngay sau khi được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt.

Với chi phí KCB BHYT năm 2022, Ban Thực hiện chính sách BHYT cho biết: theo các quy định hiện hành, việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB theo đúng quy định tại khoản 1, 2 Điều 32 Luật BHYT và Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Đối với quyết toán quý yêu cầu BHXH tỉnh phối hợp với cơ sở KCB để thực hiện thông báo Tổng mức thanh toán dự kiến của năm đối với cơ sở KCB BHYT, và được tính theo quy định tại Điều 24 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (ngày 17/10/2018) của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT.

Tại Hội nghị, một số địa phương có nguy cơ vượt dự toán chi KCB BHYT cũng chia sẻ một số khó khăn khiến chi phí KCB tăng cao như: tình trạng một số cơ sở y tế tìm mọi cách thu dung người bệnh khám sàng lọc, kiểm tra sức khỏe... chỉ định nhiều dịch vụ không thực sự cần thiết; tăng chỉ định vào nội trú và mức chi phí bình quân/lượt điều trị... BHXH tỉnh Hà Tĩnh cũng báo cáo tình trạng một số cơ sở y tế có sự bất cập về tỷ lệ số lượng dịch vụ kỹ thuật được chỉ định với số nhân lực có thể thực hiện dịch vụ này cho người bệnh trong thực tế. Theo tính toán, thời gian thực hiện mỗi chỉ định này không đảm bảo được theo hướng dẫn của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật... Trong nỗ lực chấn chỉnh tình trạng lạm dụng quỹ KCB BHYT, một số địa phương đã báo cáo UBND tỉnh, đề nghị tăng cường chỉ đạo về công tác này; đề nghị cơ sở KCB chỉ định dịch vụ kỹ thuật hợp lý, phù hợp với thực tế bệnh lý và năng lực của cơ sở y tế...

Đánh giá chung bức tranh thực hiện chính sách BHYT, giám định chi phí KCB BHYT, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhận định: trong thời gian qua, toàn Ngành BHXH Việt Nam đã rất nỗ lực phối hợp với ngành y tế đảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT (phối hợp khắc phục tình trạng thiếu thuốc, VTYT; tạo điều kiện thuận lợi KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT...). Nhấn mạnh vai trò thực hiện chính sách của cơ quan BHXH, Phó Tổng Giám đốc đề nghị Ban Thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến, Vụ Pháp chế tiếp tục chủ động tham gia vào quá trình soạn thảo, sửa đổi các văn bản pháp luật liên quan đến thực hiện chính sách BHYT (Luật BHYT, KCB...), góp phần đảm bảo tính khả khi của các văn bản này khi ban hành.

Về nhiệm vụ quản lý, giám sát quỹ KCB BHYT, yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT chủ trì phối hợp với Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến hướng dẫn BHXH các địa phương triển khai lập danh sách cơ sở KCB ban đầu và ký hợp đồng KCB 2023. “Thực hiện đăng ký KCB ban đầu tuân thủ đúng các quy định cũng là giải pháp hiệu quả để quản lý quỹ”, ông Hòa đặc biệt lưu ý.

Yêu cầu BHXH các địa phương phân tích rõ các chi phí bất thường, các nhóm dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, VTYT chưa hợp lý. Chủ động phối hợp với Sở Y tế thực hiện các giải pháp khắc phục tình trạng lạm dụng, sử dụng quỹ KCB BHYT chưa tiết kiệm, lãng phí, báo cáo UBND tỉnh có văn bản chỉ đạo để đạt mục tiêu quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT; đồng thời mỗi địa phương cần xây dựng kế hoạch đảm bảo quản lý hiệu quả quỹ BHYT trong 2 tháng còn lại của năm 2022. Bên cạnh đó, bám sát các hướng dẫn của Bộ Y tế về định mức kinh tế kỹ thuật; các tiêu chí chỉ định bệnh nhân vào nội trú; thủ tục hành chính KCB BHYT đúng người, đúng thẻ... để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT. Yêu cầu các cơ sở y tế thực hiện chuẩn hóa dữ liệu theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT của Bộ Y tế, từ 1/1/2023 Hệ thống Thông tin giám định BHYT của BHXH Việt Nam sẽ chỉ tiếp nhận những đề nghị thanh toán trên dữ liệu đạt chuẩn này.

Theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, hiện BHXH Việt Nam đã thành lập tổ công tác và tổ giúp việc để tháo gỡ vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT từ năm 2021 trở về trước. Trên tinh thần làm việc nghiêm túc, các tổ công tác sẽ nỗ lực giải quyết nhanh các vướng mắc, những vấn đề vượt thẩm quyền sẽ xin ý kiến cơ quan chức năng theo quy định, tuân thủ đúng pháp luật về thực hiện chính sách BHYT.