Tại sao cần chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT?

Hội nghị kết nối điểm cầu BHXH Việt Nam với BHXH các địa phương và 2.533 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc, nhằm hướng dẫn, thảo luận chuẩn bị các điều kiện để việc thực hiện giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT thuận lợi, đảm bảo chính xác, đúng quy định.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa phát biểu tại Hội nghị

Phát biểu chỉ đạo Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết: Từ ngày 1/1/2023, Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam (ban hành ngày 12/12/2022) kèm theo Quy trình giám định BHYT có hiệu lực. “Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 3618 căn bản thay đổi so với Quy trình giám định theo Quyết định số 1456. Do vậy, phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay, để giải quyết tình hình số người tham gia BHYT ngày càng tăng, số hồ sơ KCB đề nghị thanh toán lớn...”- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh.

Cũng theo Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa, ngày 18/1/2023, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 130/QĐ-BYT về quy định chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan (có hiệu lực từ 1/9/2023). Do đó, việc chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH và chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra theo Quyết định số 130/QĐ-BYT rất cần thiết.

"Hoạt động này nhằm đảm bảo thực hiện theo quy định tại Điều 42 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT; Điều 13 của Thông tư số 48/2017/TT-BYT quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí KCB BHYT; đảm bảo điều kiện để thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT"- Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cho biết thêm. 

Đặc biệt lưu ý “việc thảo luận, trao đổi kinh nghiệm thực hiện công tác này là hết sức quan trọng”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa đề nghị các đại biểu tham dự Hội nghị cần tập trung, nghiêm túc trong quá trình nghe hướng dẫn cập nhật danh mục và chuẩn hóa dữ liệu KCB BHYT để hoàn thành nhiệm vụ này trong thực tế...

Ông Dương Tuấn Đức giải thích một số vấn đề các đại biểu nêu 

Giải thích rõ hơn lý do “Tại sao cơ sở KCB cần cập nhật các danh mục sử dụng tại đơn vị?”, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT (BHXH Việt Nam) lưu ý, yêu cầu liên thông dữ liệu đã được quy định trong nhiều văn bản quan trọng về KCB BHYT. Cụ thể, tại Điều 12 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP đã yêu cầu phải cập nhật kịp thời, chính xác, đầy đủ thông tin về KCB BHYT và chuyển dữ liệu… phục vụ quản lý BHYT và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT.

“Dữ liệu này không chỉ phục vụ KCB BHYT, mà còn phục vụ công tác quản lý KCB”- ông Đức chỉ rõ. Dẫn chứng bất cập khi chưa thể quản lý đầy đủ dữ liệu KCB của người bệnh, ông Đức cho biết, thời gian qua khi chúng ta sử dụng ứng dụng VssID thay thế thẻ KCB, khi cơ sở KCB không giữ thẻ BHYT của người bệnh đang điều trị đã có tình trạng người bệnh vừa nằm nội trú ở một BV, vừa đi khám bệnh ở một cơ sở KCB khác, làm phát sinh các chỉ định trùng lặp.

Hiện Bộ Công an đang chủ trì xây dựng CSDL quốc gia về dân cư. Trong Đề án đã xác định Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT là nơi tiếp nhận toàn bộ thông tin KCB, thậm chí cả hồ sơ sức khỏe, giấy khám sức khỏe cấp giấy phép lái xe, giấy chứng tử, chứng sinh của mọi công dân. Cổng sẽ tiếp nhận cả thông tin của cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT và người không KCB BHYT để xây dựng CSDL quốc gia về y tế, phục vụ cho việc quản lý của ngành Y tế.

Ngoài ra, tại Điều 13 Thông tư số 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế cũng yêu cầu cơ sở KCB và cơ quan BHXH sử dụng bộ mã danh mục dùng chung; chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra… bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử kịp thời, đầy đủ, chính xác nhằm phục vụ công tác quản lý KCB và giám định, thanh toán chi phí KCB BHYT. Điều 4 trong Quyết định số 7603/QĐ-BYT (ngày 25/2/2019) của Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở KCB và cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thiện phần mềm để khai thác, sử dụng được bộ mã danh mục dùng chung và trích chuyển dữ liệu điện tử kể từ ngày 15/1/2019.

“Như vậy, chúng ta đã có quãng thời gian dài để điều chỉnh danh mục trên các phần mềm, kể cả của cơ quan BHXH và cơ sở KCB. Tuy nhiên, đến nay nhiều phần mềm vẫn chưa đáp ứng được chuẩn định dạng, mà nguyên nhân chính là do chưa cập nhật đúng danh mục theo yêu cầu”- ông Đức nhận xét.

Cũng theo ông Đức, để thực hiện được yêu cầu tại Quyết định số 4210/QĐ-BYT (năm 2017) của Bộ Y tế về quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT và tới đây là Quyết định số 130/QĐ-BYT, cơ sở KCB cũng phải thực hiện nhiều quy định liên quan đến điều kiện thanh toán, điều kiện hành nghề, mô hình cơ cấu tổ chức của các đơn vị, thuốc và vật tư y tế… đã được hướng dẫn trong nhiều văn bản pháp luật như Thông tư 30, 05, 39, 13...; Nghị định 109, 155, 36, 98...

Tháo gỡ khó khăn cho cơ sở KCB

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH kèm theo Quy trình giám định BHYT. Trong quy trình có 6 bảng danh mục phục vụ cho chuẩn hóa dữ liệu từ cơ sở KCB để các cơ sở KCB có thể kết nối, chia sẻ dữ liệu với nhau và với cơ quan BHXH. Thời gian qua, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cùng với Trung tâm CNTT (BHXH Việt Nam) đã phối hợp với các đơn vị có liên quan tích cực xây dựng các tính năng phần mềm giám định BHYT theo Quy trình giám định BHYT mới và đã có các công văn hướng dẫn, soát, cập nhật, điều chỉnh thông tin về danh mục dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Công văn số 3681/BHXH-GĐĐT ngày 1/12/2022, Công văn số 37/BHXH-GĐĐT ngày 6/1/2023); trong tháng 3/2023, BHXH Việt Nam đã tập huấn triển khai phần mềm giám định BHYT cho BHXH 63 tỉnh, thành phố trên toàn quốc...

Các điểm cầu địa phương

Tuy nhiên, tính đến tháng 3/2023, báo cáo tổng hợp của Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT cho thấy, tỷ lệ cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ (theo Quyết định số 3618) còn thấp, thông tin các bảng danh mục đã cập nhật còn chưa chính xác. Cụ thể: Tổng số phòng khám, BV đã cập nhật Danh mục 1 (khoa phòng, bàn khám, giường bệnh) là 41,7%; Danh mục 2 (nhân viên y tế) là 23,7%; Danh mục 3 (thuốc) là 16,4%; Danh mục 4 (vật tư y tế) là 62,3%; Danh mục 5 (dịch vụ kỹ thuật) là 36,4%; Danh mục 6 (thiết bị y tế) là 10,1%. Tương tự với các trạm y tế, số liệu tương ứng lần lượt là 22,5%, 41%, 87,4%, 40,3%, 15,4% và 12,3%...

“Khi cơ sở KCB gửi dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT mà thiếu các trường thông tin trong danh mục, thì Hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ tự động trả lại cơ sở KCB trên Cổng tiếp nhận, không đến được với cơ quan giám định. Đồng nghĩa với việc, theo quy định của Thông tư số 48, số liệu này không được tổng hợp vào để tạm ứng cho cơ sở KCB, cũng như không được giám định để thanh toán chi phí KCB. Vì vậy, chúng ta phải rất khẩn trương chuẩn hóa các danh mục này trong tháng 4/2023”- ông Đức nhấn mạnh.

Tổng hợp báo cáo của BHXH các địa phương cũng chỉ ra một số vướng mắc trong quá trình thực hiện. Cụ thể: Cơ cấu tổ chức không được quy định trong quy chế BV; bàn khám, khoa/phòng không có mã, tên trong danh mục dùng chung; thời gian đăng ký hành nghề không cụ thể; mã hóa sai/thiếu thông tin; bổ sung, thay đổi một số trường thông tin theo chuẩn dữ liệu mới. Bên cạnh đó, còn một số tình huống phát sinh như: PKĐK khu vực giường lưu, nội trú; người hành nghề được phân công thực hiện nhiều dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hành nghề.

Ngay tại Hội nghị, đại diện Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT đã giải đáp một số vấn đề còn băn khoăn, cần được hướng dẫn từ phía cơ sở KCB và BHXH địa phương.

Chia sẻ kinh nghiệm của một địa phương đã có tỷ lệ cập nhật danh mục thuộc nhóm dẫn đầu toàn quốc, đại diện BHXH tỉnh Long An cho biết, ngay từ đầu năm 2013, triển khai chỉ đạo của BHXH Việt Nam, địa phương này đã quán triệt phải thực hiện nhanh nhất có thể. Phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Long An) đã tích cực liên hệ với cơ sở KCB để triển khai, đồng thời thành lập Tổ hỗ trợ cơ sở KCB BHYT thực hiện cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT và chuẩn định dựng dữ liệu đầu ra. Tinh thần được thống nhất là vừa làm vừa chỉnh sửa, hỗ trợ cơ sở KCB bất cứ giờ nào cần đến, kể cả ngoài giờ làm việc, thứ Bảy, Chủ nhật...

Theo kế hoạch, trong chiều 3/4, các đại biểu tiếp tục được nghe đại diện Vụ BHYT (Bộ Y tế) hướng dẫn thực hiện Quyết định số 130/QĐ-BYT và thảo luận tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai.