Đến hết năm 2023, tổng số người tham gia BHYT đạt 93,628 triệu người, tương ứng tỷ lệ bao phủ 93,35% dân số. Quyền lợi của người tham gia BHYT được điều chỉnh phù hợp, đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh. Công tác tổ chức khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí đã được cải thiện đáng kể về quy trình, thủ tục. Người nghèo và các đối tượng chính sách xã hội, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi đã được quan tâm trong tiếp cận và thụ hưởng các dịch vụ y tế theo quy định của Luật…

Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện Luật BHYT đã phát sinh những vướng mắc, bất cập, hạn chế cần được điều chỉnh.

Theo đó, việc quy định hộ gia đình là "một nhóm đối tượng tham gia BHYT" chưa tương thích với việc phân nhóm đối tượng tham gia theo "trách nhiệm đóng BHYT ". Đồng thời, quy định đối tượng tham gia theo hộ gia đình dựa trên danh sách thành viên trong sổ hộ khẩu không phản ánh mối quan hệ giữa các thành viên và trách nhiệm của thành viên hộ gia đình trong thực hiện BHYT. Mức đóng và việc giảm trừ mức đóng cho các thành viên hộ gia đình khi cùng tham gia BHYT chưa thực sự công bằng so với các nhóm đối tượng khác, trong đó có học sinh, sinh viên. Việc tham gia BHYT của đối tượng học sinh sinh viên chưa bảo đảm linh hoạt, chưa bảo đảm quyền lợi đối với trường hợp học sinh, sinh viên đồng thời là thành viên của hộ gia đình dẫn đến mức đóng của học sinh, sinh viên cao hơn khi so sánh với mức đóng của họ khi tham gia với tư cách là đối tượng thành viên hộ gia đình.

Người dân đi khám, chữa bệnh BHYT. Ảnh: BYT

Đối với người nước ngoài, Luật BHYT quy định phạm vi điều chỉnh có "cơ quan, tổ chức, cá nhân nước ngoài có liên quan đến BHYT". Quy định này chưa cụ thể, không rõ ràng về đối tượng, mức đóng, cách thức đóng BHYT dẫn đến khó khăn trong thực hiện.

Cùng với đó, một số dịch vụ y tế thuộc phạm vi khám bệnh, chữa bệnh nhưng chưa được quy định trong phạm vi hưởng BHYT như quản lý sức khỏe, khám, chẩn đoán đánh giá nguy cơ, tình trạng sức khoẻ và điều trị sớm một số bệnh, khám sức khỏe định kỳ, điều trị tật khúc xạ, kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, vật tư y tế hỗ trợ sử dụng trong phục hồi chức năng, dinh dưỡng điều trị…

Quy định về gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả chưa rõ về khái niệm, chưa sát thực tiễn đặc thù của Việt Nam, chưa thể hiện tính chất của gói dịch vụ y tế cơ bản phải đặt trong sự cân đối về phạm vi quyền lợi và khả năng chi trả của quỹ BHYT. Trong khi Luật BHYT đã có các quy định về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT; đồng thời quy định Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành danh mục, tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT đã mang tính chất xác định các quyền lợi, phạm vi cơ bản cho người bệnh BHYT ở tất cả các tuyến đáp ứng nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của hầu hết các mặt bệnh, ở tất cả các chuyên khoa, tại tất cả các tuyến chuyên môn kỹ thuật và phần còn lại do người bệnh cùng chi trả. Trong thực tiễn không thể hướng dẫn được gói dịch vụ y tế cơ bản cho tất cả các tuyến. Đối với điều kiện đặc thù của Việt Nam thì gói dịch vụ y tế cơ bản tương ứng với các dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế đáp ứng cho chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám bệnh, chữa bệnh tại y tế cơ sở.

Về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thông tuyến, chuyển tuyến, Luật quy định việc đăng ký cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu theo địa giới hành chính là phù hợp nhưng lại chưa tạo điều kiện để người dân có thể đến khám bệnh, chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ở tuyến tương đương hoặc thấp hơn trong nội tỉnh đối với một số bệnh, trường hợp đặc thù như bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo chưa được tự đi khám và điều trị ở tuyến trên trong khi cơ sở tuyến dưới chưa có đủ năng lực chuyên môn và đều phải chuyển tuyến, một số bệnh mãn tính chưa được đưa về y tế cơ sở để quản lý và cấp thuốc của tuyến trên, từ đó làm hạn chế đến quyền lợi của người tham gia BHYT và thủ tục chuyển tuyến không cần thiết.

Luật BHYT chỉ quy định thông tuyến đối với bệnh viện, trạm y tế xã, phường, thị trấn mà không đề cập đến các loại hình khám chữa bệnh tuyến huyện khác như trung tâm y tế, phòng khám đa khoa, bệnh xá quân đội, công an, bệnh xá quân dân y, y tế cơ quan đơn vị. Việc thông tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT đến tuyến tỉnh với tỷ lệ chi trả điều trị nội trú 100% chi phí theo phạm vi mức hưởng làm tăng số lượt khám chữa bệnh ở tuyến trên, giảm số lượt khám và điều trị tại trạm y tế xã.

Bên cạnh đó, hiện nay, Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 mới ban hành năm 2023 quy định 3 cấp chuyên môn kỹ thuật thay cho tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện không còn là một căn cứ tính giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh. Do vậy, cần sửa đổi, điều chỉnh các nội dung liên quan tới tuyến chuyên môn kỹ thuật, hạng bệnh viện trong Luật BHYT để đồng bộ với Luật khám bệnh, chữa bệnh nhằm bảo đảm quản lý BHYT và thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT phù hợp.

Theo Bộ Y tế, cần sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT để giải quyết các vướng mắc, bất cập phát sinh hiện nay.

Về mức đóng BHYT, theo Bộ Y tế, quy định mức đóng chưa cân đối với mức hưởng và phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Luật hiện hành quy định mức đóng tối đa lên đến 6% nhưng chưa có cơ chế và lộ trình để Chính phủ có căn cứ tăng mức đóng trong khi nhu cầu mở rộng phạm vi chi trả của Quỹ ngày càng cao và mức đóng, mệnh giá trung bình của thẻ BHYT của Việt Nam thấp hơn nhiều nước trong khu vực và trên thế giới. Đồng thời, Luật chưa có quy định bảo hiểm có nhiều mức đóng theo Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ XIII về bảo hiểm đa tầng, hiện đại, liên kết giữa BHYT do Nhà nước thực hiện với BHYT thương mại.

Về quản lý, sử dụng quỹ BHYT, Bộ Y tế cho biết, Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên toàn quốc (một quỹ duy nhất), nhưng đồng thời Luật cũng quy định về cách thức xử lý khi có kết dư hoặc thiếu hụt quỹ khám, chữa bệnh BHYT tại các tỉnh, thành phố. Điều này dẫn đến chưa đồng bộ, nhất quán trong cách thức quy định luật. Đồng thời, quy định này cũng dẫn đến việc điều tiết nguồn quỹ BHYT và thanh toán chi phí bị thay đổi tùy thuộc vào bối cảnh, thậm chí là khác nhau theo từng tỉnh, từng cơ sở khám, chữa bệnh. Chưa quy định rõ việc phân bổ quỹ cho chi phí quản lý. Trong nhiều năm qua, phần chi phí quản lý quỹ BHYT thực hiện hằng năm tối đa khoảng 3,5% nên cần điều chỉnh quy định cụ thể, phù hợp với thực tiễn. Khi có kết dư, Quỹ dự phòng đang tích lũy tương đương 50% quỹ khám chữa bệnh hằng năm mà chưa có biện pháp điều tiết phân bổ ngay từ đầu năm cho kinh phí khám bệnh, chữa bệnh hoặc tăng quyền lợi, mức hưởng. Chưa quy định nguyên tắc điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT, điều chỉnh mức đóng BHYT.

Theo Bộ Y tế, cần sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT để giải quyết các vướng mắc, bất cập phát sinh có tính cấp bách nhằm tăng cường quản lý, sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, bảo đảm thống nhất với Luật khám bệnh, chữa bệnh số 15/2023/QH15 và các luật có liên quan để kịp thời có hiệu lực từ ngày 01 tháng 01 năm 2025. Việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT sẽ giúp bảo đảm quyền lợi BHYT phù hợp với nhu cầu của người dân trong chăm sóc sức khỏe, sự phát triển của xã hội, khả năng chi trả của quỹ BHYT; nâng cao hiệu quả quản lý, điều hành và quản lý, sử dụng quỹ BHYT; tạo công bằng, thuận lợi cho việc cung ứng, sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT; nâng cao hiệu quả hoạt động của y tế cơ sở, quan tâm đến chăm sóc sức khỏe ban đầu, quản lý toàn diện sức khỏe người dân./.