Thông tư của Bộ Y tế quy định về thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT khi đi KCB theo quy định tại Điểm c Khoản 2 và Khoản 3, Điều 31 Luật BHYT tại cơ sở KCB đã ký hợp đồng KCB BHYT từ quỹ BHYT. Bao gồm các trường hợp như: Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán; điều kiện thanh toán; mức thanh toán; hồ sơ, thủ tục thanh toán.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán gồm: Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30/8/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Danh mục thuốc hiếm. Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 8/11/2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế.

Về điều kiện thanh toán, Thông tư của Bộ Y tế nêu rõ, tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện theo quy định sau đây:

Thứ nhất, không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại Điểm c Khoản 1, khoản 2 Điều 23 của Luật Đấu thầu và Khoản 1 Điều 94 của Nghị định số 24/2024/NĐ-CP ngày 27/2/2024 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật Đấu thầu về lựa chọn nhà thầu nhưng không lựa chọn được nhà thầu.

Đồng thời, tại cơ sở KCB: Đối với thuốc, nếu không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh. Đối với thiết bị y tế, không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.

Thứ hai, không chuyển người bệnh đến cơ sở KCB khác thuộc một trong các trường hợp sau đây: Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng chống bệnh truyền nhiễm; cơ sở KCB nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở KCB cấp chuyên sâu.

Thứ ba, không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở KCB theo quy định của pháp luật, vì quyền lợi của người tham gia BHYT.

Thứ tư, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm chuyên môn của cơ sở KCB và đã được thanh toán chi phí KCB BHYT tại một trong các cơ sở KCB trên toàn quốc.

Thứ năm, thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

Về mức thanh toán chi phí trực tiếp, theo hướng dẫn của Thông tư, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định. Cụ thể, đối với thuốc, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.

Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần), căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế. Trường hợp thiết bị y tế có quy định mức thanh toán không vượt quá mức thanh toán theo quy định đối với thiết bị y tế đó.

Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB.

Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi người bệnh đã KCB, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên như sau: Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá; kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn và kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn. Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB công lập cấp chuyên sâu, cấp cơ bản hoặc cơ sở KCB cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn TP.Hà Nội, TP.HCM.

Ngoài ra, Thông tư còn quy định việc cơ quan BHXH thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở KCB nơi điều trị người bệnh; người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh chịu trách nhiệm về tính pháp lý, đầy đủ đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp. Bộ Y tế cũng yêu cầu Sở Y tế các tỉnh, thành phố có trách nhiệm tổ chức phổ biến, triển khai, kiểm tra, thanh tra việc thực hiện Thông tư này trong phạm vi thẩm quyền quản lý; tăng cường đôn đốc, kiểm tra, thanh tra việc mua sắm bảo đảm có sẵn thuốc, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB BHYT tại cơ sở KCB thuộc thẩm quyền quản lý; thực hiện các biện pháp xử lý theo quy định của pháp luật về KCB BHYT đối với cơ sở KCB không bảo đảm đủ điều kiện theo giấy phép hoạt động KCB và hợp đồng KCB BHYT đã ký liên quan đến cung ứng thuốc, thiết bị y tế.