Để các quy định hướng dẫn thực hiện chính sách pháp luật về BHYT mang tính kịp thời không có khoảng trống về pháp lý, đảm bảo đồng bộ với các quy định của Luật BHYT số 51/2024/QH15 và quy định về cấp chuyên môn kỹ thuật của Luật Khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực thi hành từ 01/01/2025. Chính phủ đã ban hành Nghị định số 02/2025/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành Luật BHYT, đã được sửa đổi, bổ sung một số điều tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.

Trong đó, có quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản theo quy định tại điểm e và điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT (khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và 27) của Luật BHYT. Tại cơ sở KCB mới thành lập được xếp cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản thì người tham gia BHYT khi KCB ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng từ  ngày 01/01/2025. Tại cơ sở KCB cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm thì người tham gia BHYT khi KCB ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng từ ngày 01/7/2026. Tại cơ sở KCB cấp cơ bản mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán  50% mức hưởng từ ngày 01/7/2026; Tại cơ sở KCB cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh theo quy định tại điểm h khoản 4 Điều 22 của Luật BHYT, người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú được quỹ BHYT thanh toán  50% mức hưởng từ ngày 01/7/2026. Các quy định lộ trình thực hiện và tỷ lệ mức hưởng khi KCB ngoại trú tại cơ sở KCB cấp cơ bản góp phần cụ thể hóa các quy định của Luật BHYT. Quy định này từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ KCB, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 01/07/2026  khi tự đi KCB tại các cơ sở thuộc cấp KCB cơ bản mà hiện nay là cơ sở KCB tuyến tỉnh lên 50%.

Nghị định số 02/2025/NĐ-CP cũng đã sửa đổi, bổ sung Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ- CP về thủ tục KCB BHYT quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT. Theo đó, Người tham gia BHYT khi KCB phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT theo một trong các trường hợp sau:  (1) Thẻ BHYT hoặc mã số BHYT; trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên. (2) Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT.

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ cần xuất trình thẻ BHYT hoặc mã số BHYT; trường hợp chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh bản gốc hoặc bản sao hoặc trích lục khai sinh, giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản sao hoặc căn cước; đối với trẻ vừa sinh, cha hoặc mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án hoặc người đại diện cơ sở KCB ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án trong trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân.

Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, thay đổi thẻ BHYT hoặc thông tin về thẻ BHYT khi đến KCB phải xuất trình giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ BHYT, thông tin về thẻ BHYT do cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan Bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT./.